Ostatnie lata to okres dynamicznych zmian w dostępności nowych opcji leczenia nieswoistych chorób zapalnych jelit (NChZJ). Rosnąca liczba leków ukierunkowanych molekularnie daje coraz większe możliwości osiągania ambitnych celów terapeutycznych zarówno w chorobie Leśniowskiego- -Crohna (ChLC), jak i we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego (WZJG). Jednym z leków o najlepszych dowodach naukowych na przydatność w terapii NChZJ jest upadacytynib (UPA). To pierwszy doustny lek małocząsteczkowy, który uzyskał rejestrację we WZJG i ChLC. Charakteryzuje się dużą skutecznością, szybkim początkiem działania, dobrym profilem bezpieczeństwa i przydatnością także u chorych z pozajelitowymi manifestacjami NChZJ. W niniejszej pracy podsumowano aktualne możliwości zastosowania nowoczesnych opcji leczenia NChZJ ze szczególnym uwzględnieniem terapii UPA. Przedstawiono także najważniejsze zasady stosowania leku w ramach programów lekowych realizowanych w Polsce.
Dział: Wiedza praktyczna
Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki (NZT, ang. EPI – exocrine pancreatic insufficiency) charakteryzuje się niewystarczającą produkcją enzymów trawiennych, prowadząc do zaburzenia procesów trawienia i wchłaniania, a w konsekwencji do wystąpienia niedoborów żywieniowych. Stan ten może wynikać z różnych przyczyn, takich jak przewlekłe zapalenie trzustki, mukowiscydoza, guzy trzustki, cukrzyca, celiakia, zapalne choroby jelit, operacje bariatryczne i zakażenie wirusem HIV. Diagnostyka NZT obejmuje zarówno testy bezpośrednie, jak i pośrednie, przy czym stężenie elastazy-1 w stolcu jest powszechnie stosowanym testem pośrednim. Kompleksowe leczenie NZT obejmuje zmiany stylu życia i diety, a także substytucyjną terapię enzymami trzustkowymi (ang. PERT – pancreatic enzyme replacement therapy), która polega na suplementacji mieszanką lipazy, amylazy i proteazy w celu wspomagania procesu trawienia. Skuteczna terapia zależy od dostarczenia tych enzymów do dwunastnicy w nieaktywnej formie, co często osiąga się dzięki formulacjom dojelitowym. W razie potrzeby mogą być również wymagane terapie wspomagające, w tym leki zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego i leczenie współistniejących infekcji. Holistyczne podejście w terapii NZT może pomóc w zmniejszeniu powikłań związanych z niedożywieniem i znacząco poprawić jakość życia pacjentów.
Nieswoiste choroby zapalne jelit (NChZJ) charakteryzują się takimi objawami, jak ból brzucha, biegunka i utrata masy ciała. Obecne metody leczenia NChZJ obejmują leki przeciwzapalne, immunosupresyjne i terapie biologiczne. Trwają jednak badania nad nowymi metodami leczenia, które mogą mieć większą skuteczność i korzystniejszy profil bezpieczeństwa. Kwas masłowy, krótkołańcuchowy kwas tłuszczowy, z uwagi na swoje właściwości przeciwzapalne i immunomodulujące zwrócił uwagę badaczy jako potencjalny element terapii NChZJ. Kwas masłowy jest wytwarzany przez mikrobiotę jelitową poprzez fermentację błonnika pokarmowego. Jest on niezbędnym źródłem energii dla kolonocytów i odgrywa rolę w utrzymaniu integralności bariery jelitowej. Badania wykazały, że kwas masłowy może zmniejszać stan zapalny w jelitach poprzez hamowanie produkcji cytokin prozapalnych i promowanie produkcji cytokin przeciwzapalnych. Modulując odpowiedź immunologiczną, kwas masłowy pomaga przywrócić równowagę mikroflory jelitowej i poprawić funkcjonowanie bariery jelitowej. Może to prowadzić do zmniejszenia aktywności choroby i objawów u pacjentów z NChZJ.
Ostra biegunka infekcyjna wciąż pozostaje poważną jednostką chorobową. Najczęstszymi przyczynami biegunki są rotawirusy i norowirusy, rzadziej bakterie. Szczegółowa diagnostyka mikrobiologiczna u większości pacjentów bez niedoboru odporności nie jest konieczna, gdyż jej poznanie nie zmienia podstawowych zasad leczenia obejmującego nawodnienie, które stanowi podstawę leczenia i powinno być prowadzone drogą doustną, żywienie oraz ewentualne leczenie farmakologiczne. Najlepszym sposobem leczenia wydaje się połączenie probiotykoterapii z podażą doustnych płynów nawadniających. Przeprowadzone metaanalizy (szczególnie te oparte na analizie pacjentów pediatrycznych) wskazują, że podaż probiotyku równolegle ze standardowym postępowaniem (nawadnianiem doustnym) dzieciom chorym na ostrą biegunkę o umiarkowanym nasileniu skróciła czas trwania choroby średnio o 1 dobę w porównaniu z samym nawadnianiem doustnym. Dodatkowo odnotowano również, że podaż S. boulardii zmniejsza liczbę stolców biegunkowych oraz ryzyko wystąpienia biegunki trwającej dłużej niż 7 dni, a w przypadku wystąpienia ostrej biegunki rotawirusowej u najmłodszych dzieci (do 5 roku życia) skraca także czas hospitalizacji. Dlatego też towarzystwa naukowe zalecają stosowanie probiotyków jako uzupełnienie terapii w przebiegu biegunki infekcyjnej. Jednocześnie podkreśla się, że dowiedzioną skuteczność mają tylko dwa szczepy S. boulardii oraz L. rhamnosus GG.
Ścieżka sygnałowa JAK/STAT jest zaangażowana w patogenezę licznych chorób autoimmunizacyjnych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), nieswoista choroba zapalna jelit (NChZJ) i atopowe zapalenie skóry (AZS). Szlak sygnałowy funkcjonuje w kilku kluczowych procesach fizjologicznych, takich jak np. hematopoeza lub różnicowanie komórkowe i modulacja immunologiczna. Ponad 50 rodzajów cytokin odgrywa rolę w sygnalizacji JAK/STAT. Tofacytynib (TOFA), tzw. mała cząsteczka i nieselektywny inhibitor kinaz janusowych, szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, charakteryzując się wysoką biodostępnością, krótkim okresem biologicznego półtrwania (T½) i brakiem immunogenności. TOFA ma wysoką skuteczność u chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego (ang. ulcerative colitis – UC) i dobry profil bezpieczeństwa, chociaż należy wziąć pod uwagę pewne aspekty działania leku, zachowując należyte środki ostrożności. Szczególnie zwraca się uwagę na zwiększoną częstość zakażeń, np. półpaścem (herpes zoster – HZ), zaburzenia gospodarki lipidowej i powikłania sercowo-naczyniowe. W artykule przedstawiono dane dotyczące skuteczności TOFA u chorych na UC, w tym terapię ratunkową, oraz poddano krytycznej analizie raportowane działania niepożądane.
Błonnik pokarmowy to złożona grupa niestrawnych węglowodanów, obecnych głównie w produktach roślinnych, które nie są trawione ani wchłaniane w jelicie cienkim, ale mogą być fermentowane w jelicie grubym. Istnieje kilka podziałów błonnika, lecz w kontekście chorób jelit warto przytoczyć podział na błonnik rozpuszczalny i nierozpuszczalny w wodzie. W rekomendacjach leczenia IBS (ang. irritable bowel syndrome) zalecany jest wybór formy rozpuszczalnej, ze względu na jego zdolność do łagodzenia objawów przez normalizację funkcji przewodu pokarmowego i wspieranie mikrobioty. Kluczowe znaczenie ma również wybór odpowiedniej pożywki, która jest odpowiedzialna za produkcję krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA), niezbędnych dla zdrowia i prawidłowego funkcjonowania jelit. Galaktomannan (częściowo hydrolizowana guma guar) wyróżnia się wśród źródeł błonnika rozpuszczalnego dzięki najefektywniejszemu pozyskiwaniu SCFA, w tym kwasu masłowego, co przyczynia się do skuteczniejszej redukcji objawów, stanowiąc cenny element diety osób z zaburzeniami jelitowymi.
Zespół jelita nadwrażliwego (IBS – irritable bowel syndrome) jest schorzeniem czynnościowym, w którym znaczny udział ma odpowiednia regulacja osi mózgowo-jelitowej, a co za tym idzie – mikrobioty jelitowej. Pomimo próby usystematyzowania wiadomości na temat skuteczności probiotykoterapii w IBS stanowiska ekspertów i towarzystw są niespójne, co wynika również z braku dobrych badań randomizowanych. Dostępne dane literaturowe dotyczące oceny skuteczności poszczególnych szczepów w łagodzeniu dolegliwości w IBS potwierdzają potencjalnie korzystny wpływ probiotyków na przebieg choroby, co jest ściśle związane ze szczepozależnością, jednak dalsze badania są niezbędne do ustalenia precyzyjnych wytycznych probiotykoterapii.
Proktokolektomia odtwórcza z zespoleniem krętniczo-odbytowym i wytworzeniem zbiornika jelitowego (ileo-pouch-anal anastomosis – IPAA) jest metodą z wyboru w leczeniu chirurgicznym wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG) oraz rodzinnej polipowatości gruczolakowatej jelita grubego (familial adenomatous polyposis – FAP). Zapalenie zbiornika jelitowego (ang. pouchitis) jest jednym z najczęstszych powikłań u pacjentów z WZJG po proktokolektomii. Pouchitis charakteryzuje się wystąpieniem charakterystycznych objawów oraz nieprawidłowościami w badaniach endoskopowych i histologicznych. W zależności od czasu trwania objawów zapalenie zbiornika jelitowego można podzielić na zapalenie ostre, przewlekłe i nawracające, a w zależności od odpowiedzi na leczenie na antybiotykowrażliwe, antybiotykozależne oraz antybiotykooporne. W przypadku ostrego zapalenia zbiornika jelitowego rekomendowane jest stosowanie antybiotyków: cyprofloksacyny i/lub metronidazolu. W nawracającym zapaleniu zbiornika jelitowego zależnym od antybiotyków zalecana jest długotrwała antybiotykoterapia. W przewlekłym zapaleniu zbiornika jelitowego rekomendowane jest włączenie zaawansowanego leczenia immunosupresyjnego: antagonistów czynnika martwicy nowotworu (TNF-α), wedolizumabu, ustekinumabu, risankizumabu, ozanimodu, tofacytynibu i upadacytynibu. W ostatnich latach przywiązuje się dużą wagę do roli mikrobioty jelitowej w patogenezie chorób zapalnych jelit, w tym w zapaleniu zbiornika jelitowego. Stosowanie probiotyków zapobiega dysbiozie i sprzyja przywróceniu prawidłowej mikrobioty jelitowej. Skuteczność probiotyków u pacjentów z chorobami zapalnymi jelit zależy przede wszystkim od rodzaju szczepów bakterii probiotycznych. Dotychczasowe prace naukowe przedstawiają obiecujące wyniki dotyczące stosowania probiotyków w profilaktyce i podtrzymaniu remisji u pacjentów z WZJG po zabiegu proktokolektomii odtwórczej z wytworzeniem zbiornika jelitowego.
Duży odsetek populacji uskarża się na zaburzenia trawienia, które mogą powodować szeroki wachlarz dolegliwości uciążliwych dla pacjenta. Zazwyczaj są one związane z zaburzeniami czynności dróg żółciowych, w tym zwieracza Oddiego (typu żółciowego lub trzustkowego) oraz pęcherzyka żółciowego. Rozpoznanie – zgodnie z Kryteriami Rzymskimi IV – jest wynikiem diagnostyki czynnej, potwierdzającej zmiany motoryczne, a niepolegającej jedynie na wykluczeniu zmian organicznych. Znaczącą rolę w utrzymaniu i regulacji wielu przemian metabolicznych w organizmie przypisujemy kwasom żółciowym podlegającym stałemu krążeniu wątrobowo-jelitowemu. W procesie tym kwasy żółciowe utrzymują odpowiedni stan mikrobioty jelitowej i integralność bariery jelitowej, działają przeciwzapalnie oraz regulują czynność motoryczną wielu narządów w układzie pokarmowym (rola tzw. osi mózgowo-trzewnej). Nie opracowano dotychczas obiektywnie skutecznych schematów leczenia zaburzeń funkcji motorycznych dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego (dyskinezy) oraz towarzyszącej im niekiedy niestrawności. Poza szczególnymi wskazaniami do zabiegu operacyjnego w chorobach czynnościowych dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego oraz górnego odcinka przewodu pokarmowego (niestrawność), jak np. cholecystektomia czy sfinkterotomia, zaleca się obecnie stosowanie leczenia farmakologicznego. W zależności od etiologii sprawdzają się różne grupy leków, najlepiej leki rozkurczowe, w tym hymekromon. Ma on potwierdzoną opinię bardzo skutecznego leku w obniżeniu wzmożonego napięcia zwieracza Oddiego, co uzasadnia jego stosowanie w stanach zaburzonej czynności dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego.
Enteropatia cukrzycowa jest jednym z istotnych, lecz niedocenianych powikłań cukrzycy. Wraz z rosnącą liczbą zachorowań na cukrzycę, problem ten zyskuje na znaczeniu. Etiologia enteropatii cukrzycowej jest złożona i nadal nie do końca zbadana. Poznawanie kolejnych, nowych mechanizmów prowadzących do jej powstania przybliża nas do właściwego, celowanego leczenia objawów, z którymi zgłaszają się pacjenci. Wśród podstawowych objawów enteropatii cukrzycowej wyróżnia się zaparcie, przewlekłą biegunkę oraz zaburzenia funkcji anorektalnych, w tym nietrzymanie stolca. Obecnie rekomendowane leczenie obejmuje przede wszystkim jak najlepsze wyrównanie cukrzycy poprzez właściwe leczenie dietetyczne, aktywność ruchową oraz leczenie farmakologiczne. Pomimo coraz większej wiedzy dotyczącej mechanizmów powstawania tego powikłania leczenie enteropatii cukrzycowej nadal jest objawowe.
Pasteryzowana A. muciniphila MucT należy do postbiotyków, stosunkowo nowej grupy produktów modulujących mikrobiotę i barierę jelitową. Działanie A. muciniphila MucT zależy głównie od białka Amuc_1100, które poprawia integralność bariery jelitowej i zmniejsza uogólnioną reakcję zapalną organizmu, która ma związek z zaburzeniami metabolicznymi oraz dysfunkcją osi mózgowo-jelitowej. W pracy omówiono rolę A. muciniphila MucT, jaką odgrywa u ludzi zdrowych oraz z zaburzeniami metabolicznymi, mechanizm działania oraz bezpieczeństwo stosowania postbiotyku na podstawie dostępnych wyników badań doświadczalnych i klinicznych.
Stłuszczeniowa choroba wątroby (SLD) to nowy ogólny termin obejmujący najczęstsze przyczyny stłuszczenia: stłuszczeniową chorobę wątroby związaną z dysfunkcją metaboliczną (MASLD), alkoholową chorobę wątroby (ALD) oraz nakładanie się tych dwóch stanów określane jako MetALD (MASLD i zwiększone spożycie alkoholu) [1]. MASLD stanowi niedoceniany problem zdrowotny, dotyczący ok. jednej trzeciej populacji osób dorosłych [2]. Szacuje się, że równolegle z pandemią otyłości wzrostowi częstości występowania MASLD będzie towarzyszyć rosnąca liczba pacjentów, u których rozwiną się marskość wątroby, schyłkowa niewydolność wątroby oraz rak wątrobowokomórkowy (HCC). Co istotne, w przeciwieństwie do większości innych przewlekłych chorób wątroby, HCC związane z MASLD może powstać bez zaawansowanego włóknienia lub marskości wątroby [3]. W ciągu ostatnich 10 lat odnotowano 10-krotny wzrost liczby chorych z marskością wątroby na podłożu MASLD wymagających transplantacji wątroby [4]. Warto jednocześnie zaznaczyć, że różnica pomiędzy MASLD i NAFLD (niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby) jest minimalna, dlatego wyniki dotychczasowych badań nad NAFLD pozostają aktualne również w odniesieniu do MASLD [5].