Nawracający ból brzucha to częsty objaw ze strony przewodu pokarmowego i jedna z głównych przyczyn wizyt zarówno szpitalnych, jak i ambulatoryjnych. Skala problemu rodzi potrzebę terminowej i dokładnej diagnostyki. W artykule wskazano niektóre z rzadkich, ale możliwych do zdiagnozowania jednostek chorobowych, które często są pomijane w podstawowym różnicowaniu przyczyn nawracającego bólu brzucha. Znajomość rzadko występujących chorób może ułatwić rozpoznanie i przyspieszyć wdrożenie skutecznej terapii, co z kolei poprawi znacząco wyniki leczenia pacjentów.
Dział: Wiedza praktyczna
W dniach 22-23 listopada 2024 roku odbyła się w Poznaniu I edycja konferencji Przewód pokarmowy – wspólne wyzwania. Gastroenterologia i chirurgia.
Czynnościowe bóle brzucha stanowią bardzo częsty problem w gabinetach lekarskich, i to nie tylko gastroenterologicznych. Ich podłoże jest wieloczynnikowe, nie do końca poznane, a pacjenci bardzo często wykazują zaburzenia o zmiennym charakterze dolegliwości. Diagnostyka jest trudna, zazwyczaj wymaga w pierwszym rzędzie wykluczenia tła organicznego, a następnie wytłumaczenia pacjentowi złożonej przyczyny bólów brzucha, które mogą być zarówno epizodyczne, jak i przewlekłe. Istotną rolę w postawieniu rozpoznania odgrywa dokładny i wnikliwy wywiad chorobowy.
Leczenie jest ukierunkowane głównie na działanie spazmolityczne, zarówno doraźne, jak i przewlekłe, natomiast zawsze wskazane jest uzupełnienie terapii farmakologicznej poza neuromodulatorami i lekami rozkurczowymi o leczenie psychologiczne, psychiatryczne lub behawioralne. Pomocne może być również dobranie diety indywidualnej pod okiem wykwalifikowanego dietetyka.
Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego (CZPP) zarówno w populacji dziecięcej, jak i u osób dorosłych stanowią częsty kliniczny problem i są wyzwaniem dla każdego lekarza praktyka, czy to w warunkach ambulatoryjnych, czy to w warunkach szpitalnych. Mechanizmy patogenetyczne i symptomatologia tych zaburzeń są złożone, a przez to w niektórych przypadkach mogą się pojawić trudności diagnostyczno-terapeutyczne. Aktualnie dominuje teoria, że u podłoża CZPP leżą nieprawidłowości związane z funkcjonowaniem tzw. osi mózgowo-jelitowej.
Zespół jelita drażliwego (ang. irritable bowel syndrome – IBS) jest przewlekłym zaburzeniem o wieloczynnikowej etiologii, w którym kluczową rolę odgrywają czynniki zarówno fizjologiczne, jak i psychologiczne. W patogenezie IBS istotną funkcję pełni mikrobiota jelitowa, która wpływa na interakcje w osi jelito–mózg poprzez mechanizmy neuronalne, immunologiczne i endokrynne. Zmiany w składzie mikrobioty, w tym obniżenie liczby korzystnych bakterii Lactobacillus i Bifidobacterium oraz wzrost liczby patogenów, są związane z nasileniem objawów IBS, takich jak ból brzucha, biegunki i wzdęcia. W związku z tym modulacja mikrobioty jelitowej staje się coraz istotniejszym elementem terapii IBS.
Otyłość to choroba przewlekła, charakteryzująca się nadmiernym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej, prowadząca do poważnych konsekwencji zdrowotnych, psychologicznych i społecznych. Leczenie otyłości w Polsce zostało usystematyzowane w zaleceniach klinicznych Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości z 2022 r., podkreślających potrzebę aktywnego udziału lekarzy w terapii. Dane epidemiologiczne wskazują na powszechne występowanie otyłości i narastający problem na świecie i w Polsce. Patofizjologia otyłości obejmuje zaburzenia metaboliczne i hormonalne, a także zaburzenia mechanizmów kontroli przyjmowania pokarmu, co przyczynia się do nadmiernego spożycia kalorii i utrudnionej redukcji masy ciała. Otyłość prowadzi do prawie 200 znanych powikłań, które zwiększają śmiertelność i obniżają jakość życia. Leczenie otyłości obejmuje interwencje niefarmakologiczne (zmianę nawyków żywieniowych, aktywność fizyczną) oraz w przypadku wskazań – farmakoterapię. Celem farmakoterapii otyłości jest nie tylko redukcja masy ciała, ale też przede wszystkim redukcja ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych i tym samym przedłużanie życia pacjentów i poprawa jego jakości. Chorzy na otyłość powinni otrzymać kompleksową opiekę, najlepiej w zespole terapeutycznym składającym się z lekarza, dietetyka, psychologa i fizjoterapeuty. Obesitologia stale się rozwija i oferuje nowe możliwości terapeutyczne.
Odpowiednie oczyszczenie jelita jest kluczowe dla wysokiej jakości kolonoskopii, ponieważ wpływa na dokładność badania i wykrywalność ewentualnych zmian. Jednakże badania pokazują, że aż 17,2–44,2% kolonoskopii przeprowadza się w warunkach niewystarczającego przygotowania. Prowadzi to do wydłużenia czasu trwania procedury, wyższego ryzyka powikłań i większej szansy pominięcia ewentualnych patologii. W wyborze odpowiednich preparatów do przygotowania pacjenta do badania należy wziąć pod uwagę liczne czynniki, takie jak rodzaj preparatu stosowanego do przygotowania, wiek, choroby towarzyszące, dietę, płeć, przyjmowane leki, uzależnienia oraz poprzednie hospitalizacje. Odpowiednie środki zapobiegawcze i edukacja pacjentów są kluczowe dla zapewnienia sukcesu procedury. Przeprowadzono wiele badań analizujących czynniki ryzyka niewłaściwego przygotowania oraz strategie jego optymalizacji. W pracy tej zostały podsumowane najważniejsze dowody w tej dziedzinie.
Wpływ antybiotykoterapii na mikrobiotę jelitową jest złożony – od zmniejszenia jej różnorodności, przez zmiany aktywności metabolicznej, aż po rozwój oporności na stosowane antybiotyki. W wyniku dysbiozy jelitowej może dojść do wystąpienia biegunki związanej z antybiotykoterapią, w tym nawracających zakażeń Clostridioides difficile. Biegunka związana z antybiotykoterapią, w szczególności cięższe postacie zakażenia Clostridioides difficile, przyczynia się do wydłużenia czasu hospitalizacji, konieczności wdrożenia dodatkowych procedur diagnostycznych i tym samym zwiększenia kosztów opieki medycznej. Warto zaznaczyć, że nie tylko biegunka jest konsekwencją stosowania antybiotykoterapii. Ekspozycja na antybiotyki we wczesnym dzieciństwie jest związana z rozwojem zaburzeń immunologicznych oraz metabolicznych w późniejszym życiu chorego. Bakterie probiotyczne oraz prebiotyki mogą potencjalnie zapobiegać dysbiozie mikrobioty jelitowej związanej z antybiotykami lub ją odwracać.
Endosonografia jest obecnie jednym z głównych narzędzi wykorzystywanych w diagnostyce gastroenterologicznej, a zwłaszcza w chorobach trzustki i dróg żółciowych. Metoda ta umożliwia zwykle precyzyjne uzupełnienie procesu diagnostycznego, który rozpoczyna się od innych badań obrazowych (ultrasongrafia, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny). W artykule omówiono szczegółowo rolę endosonografii w wymienionych wyżej chorobach.
Przełyk Barretta (PB) jest stanem przedrakowym związanym ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka gruczołowego przełyku. Jednym z prekursorów PB jest choroba refluksowa przełyku, wobec czego występowanie tego schorzenia jest związane z jej rozpowszechnieniem. Rozpoznanie PB powinno zostać postawione na podstawie dokładnej oceny zmian makroskopowych w badaniu endoskopowym oraz wyniku badania histopatologicznego wycinków pobranych w trakcie gastroskopii. Chorym z PB i z objawami refluksu zaleca się terapię przeciwwydzielniczą. Przewlekłe leczenie IPP u bezobjawowych chorych z PB, mimo że pozostaje przedmiotem dyskusji, jest zalecane w większości wytycznych. Przewlekłe stosowanie IPP przez podwyższenie poziomu odczynu pH w żołądku może sprzyjać sekwencji zdarzeń: metaplazja – dysplazja – rak w wyniku karcinogennego działania soli żółciowych. Leczenie endoskopowe polegające na usuwaniu widocznych zmian ogniskowych, niezależnie od stopnia neoplazji, powinno być prowadzone w ośrodkach eksperckich.
Zespół jelita nadwrażliwego (ZJN) to zespół dolegliwości, które nie są spowodowane żadnymi organicznymi lub metabolicznymi uszkodzeniami przewodu pokarmowego. Jego patomechanizm jest złożony, choć obecnie uważa się, że u jego podstawy znajdują się zaburzenia w funkcjonowaniu osi mózgowo-jelitowej. Nie bez znaczenia są czynniki genetyczne, środowiskowe oraz podkreślana obecnie dysbioza jelitowa, bez względu na jej przyczyny. W związku z tym złożonym patomechanizmem leczenie ZJN jest wielokierunkowe i obejmuje: postępowanie psychologiczne (poradnictwo i edukację rodzicielską, terapię poznawczo-behawioralną, hipnozę), dietetyczne (dietę FODMAP – niebędącą jednak obecnie terapią zalecaną u dzieci) oraz leki z bardzo różnych grup, jak: ziołowe (STW-5), rozkurczowe, probiotyki czy koloidalny kwas krzemowy. Wymienione wyżej sposoby leczenia omówiono szerzej, gdyż mają one badania potwierdzające ich skuteczność u dzieci.