Nietolerancja laktozy okiem gastroenterologa i dietetyka

Zasady zdrowego żywienia człowieka w XXI w. często poruszają zagadnienia nietolerancji pokarmowych, niewłaściwych reakcji na składniki nadające smak i postać pokarmu, a także obejmują problemy związane z immunologią, czyli z alergiami na składniki pokarmowe. Wszystkie te trzy stany, zarówno z punktu widzenia medycznego, jak i żywieniowego, nie są zamienne lub zastępcze, a każdy ma swoją specyfikę w zakresie objawów klinicznych i wyników badań laboratoryjnych. Warto wspomnieć zasadniczą rzecz, że nietolerancja pokarmowa to stan, który jest przejściowy i w którym można nabyć tolerancję pokarmową przez odpowiednie dozowanie w czasie i podawanie początkowo zmniejszonych ilości jakiegoś nietolerowanego składnika pokarmowego, np. laktozy, która znajduje się w mleku i produktach mlecznych. Kwestie związane z alergią dotyczą przede wszystkim białek pokarmowych i zmian składu specyficznych immunoglobulin przeciwko tym rodzajom białka, np. białka serwatkowego czy białka kazeinowego w mleku, które wywołują reakcję IgE-zależną. Obok alergii pokarmowej bardzo ważna – w rozumieniu zarówno praktycznym, jak i teoretycznym – jest sprawa nietolerancji pokarmowej, za którą odpowiedzialny jest niedobór enzymów, w tym m.in. trawiących węglowodany [1]. 
Laktoza jest naturalny związkiem chemicznym z grupy węglowodanów, zbudowany z glukozy i galaktozy, połączonych wiązaniem β-1,4-glikozydowym.
Jako cukier mleczny, jest podstawowym węglowodanem wchodzącym w skład mleka ssaków. Jego stężenie w mleku kobiecym (7,2 g/100 ml) jest wyższe niż w mleku innych ssaków (w mleku krowim – 
4,7 g/100 ml) i stanowi podstawowy składnik pokarmu matki, co wskazuje na jej znaczącą rolę biologiczną w organizmie ludzkim. Po spożyciu laktoza rozkładana jest do D-glukozy i D-galaktozy. W procesie tym bierze udział hydrolaza laktazy-floryzyny, potocznie zwana laktazą. Jest to enzym należący do grupy β-galaktozydaz, który jest produkowany przez komórki znajdujące się w rąbku szczoteczkowym nabłonka jelita cienkiego, głównie w odcinku środkowym jelita czczego. Glukoza to główne źródło energii, natomiast galaktoza stanowi składowy element glikolipidów i glikoprotein, związków niezbędnych do prawidłowego rozwoju tkanek i organów, w tym ośrodkowego układu nerwowego [1, 2].
Nietolerancja laktozy, czyli zespół różnorodnych objawów ze strony przewodu pokarmowego, jest jedna z najczęstszych nietolerancji pokarmowych, która globalnie dotyka nawet 65–70% dorosłej populacji. Objawy tej nietolerancji pojawiają się, gdy zdolność rozkładania laktozy do galaktozy i glukozy jest obniżona, najczęściej ze względu na zmniejszenie aktywności laktazy w rąbku szczoteczkowym błony śluzowej jelita cienkiego [1, 3]. W zależności od przyczyny można rozróżnić cztery główne typy nietolerancji laktozy: wrodzony, rozwojowy, pierwotny i wtórny. Wrodzona nietolerancja laktozy występuje niezwykle rzadko. U podłoża choroby leży całkowity lub prawie całkowity brak zdolności do syntezy enzymu laktazy. Dotychczas na świecie opisano ok. 40 takich przypadków. 
W przeszłości, kiedy nieznane były mieszanki bezlaktozowe, dzieci z tą postacią nietolerancji laktozy często umierały przedwcześnie. Rozwojowa nietolerancja laktozy wynika z niedojrzałości błony śluzowej jelita cienkiego i występuje u wcześniaków urodzonych przed 34. tygodniem ciąży. Najczęstszą postacią nietolerancji laktozy jest pierwotna nietolerancja laktozy, zwana hipolaktazją typu dorosłych [4]. Jest ona dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, a w populacji kaukaskiej jest związana z występowaniem polimorfizmu genu laktazy C/T. Polimorfizmami związanymi z tolerancją laktozy są C/T13 910 oraz T/T 13 910. Aktywność laktazy w rąbku szczoteczkowym jelita ulega fizjologicznemu obniżeniu wraz z wiekiem. Zarówno wiek, w którym aktywność laktazy ulega redukcji, jak i częstość występowania nietolerancji laktozy w wieku dorosłym, uzależnione są od pochodzenia etnicznego, stąd u niektórych grup ludności na świecie aktywność laktazy pozostaje względnie wysoka przez całe życie. Natomiast wtórna nietolerancja laktozy jest spowodowana częściową, rzadziej całkowitą, utratą aktywności laktazy w przebiegu chorób prowadzących do uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego lub zmniejszenia jego powierzchni. Zgodnie z wynikami badań przeglądów systematycznych piśmiennictwa pierwotna lub wtórna nietolerancja laktozy występuje w zakresie 0–19% w grupie dzieci szkolnych [2, 5, 6].
Jak już wspomniano, nietolerancja laktozy to zespół objawów klinicznych, powiązanych ze spożywaniem laktozy przez osoby z hipolaktazją. Główne objawy to: biegunka, nudności, wzdęcia, kruczenie, nadmiar gazów, bóle brzucha. Objawy te związane są ze wzrostem ciśnienia osmotycznego oraz z rozkładem niestrawionej przez bakterie laktozy w jelicie grubym i z powstaniem nadmiaru gazów, głównie wodoru oraz dwutlenku węgla. U niektórych pacjentów dwutlenek węgla jest rozkładany przez specyficzne bakterie Methanobacterium brevis do metanu, co może zmieniać obraz kliniczny opisany powyżej, a u tych chorych mogą pojawiać się zaparcia. W przypadku hipolaktazji u dorosłych, z towarzyszącą jej nietolerancją laktozy, najczęściej wystarcza ograniczenie produktów mlecznych oraz wielkości jednorazowej porcji, do tolerowanej przez daną osobę. Występowanie objawów klinicznych u osób z nietolerancją laktozy jest uzależnione od wielu czynników, w tym od ilości i rodzaju spożytego produktu zawierającego ten dwucukier [7].

Dieta w nietolerancji laktozy

Rodzaj i czas trwania modyfikacji żywieniowej zależeć będzie od postaci nietolerancji laktozy oraz aktywności laktazy. O wielkości spożycia laktozy u osób z nietolerancją laktozy decyduje przede wszystkim aktywność enzymu. U osób z wtórną nietolerancją laktozy zmniejszenie podaży produktów mlecznych jest konieczne najczęściej tylko do czasu regeneracji błony śluzowej jelita cienkiego, dieta zazwyczaj ma charakter przejściowy. Jeżeli brak lub zmniejszenie aktywności laktazy są trwałe, spożycie produktów mlecznych musi zostać zredukowane na stałe. Rozpoznanie wrodzonej nietolerancji laktozy jest jednoznaczne z koniecznością całkowitej eliminacji wszelkich źródeł laktozy do końca życia. Obecnie dla noworodków i niemowląt z nietolerancją laktozy dostępne są bezlaktozowe mieszanki mleczne, również część preparatów mlekozastępczych pozbawiona jest laktozy [8, 9].
Warto podkreślić, że niestrawiona laktoza dociera do jelita grubego, gdzie stanowi substrat dla bakterii zasiedlających przewód pokarmowy, stąd wielu badaczy podkreśla, że cukier mleczny działa jako prebiotyk, który stymulacja wzrost korzystnych bakterii jelitowych, przede wszystkim z rodzaju Lactobacillus. Co więcej, przeprowadzone dotychczas badania sugerują, że po spożyciu umiarkowanych ilości laktozy u większości osób z hipolaktazją pierwotną wcale nie występują objawy jej nietolerancji. Długotrwała ścisła dieta bezlaktozowa u osób z hipolaktazją i objawami nietolerancji laktozy nie jest wskazana. Taka dieta powinna być ograniczona do czasu poprawy klinicznej zarówno u osób z hipolaktazją pierwotną, jak i wtórną. Po tym okresie należy wprowadzać laktozę do diety, stopniowo zwiększając dawkę dzienną. Wielu badaczy podkreśla, że dziennie spożycie laktozy w dawce ok. 12 g (czyli ok. 250 ml mleka) przez osoby dorosłe z pierwotną hipolaktazją nie powoduje objawów klinicznych, wręcz przeciwnie – niewielkie dawki laktozy pomimo niskiej aktywności enzymatycznej indukują tolerancję na ten cukier. Znaczenie ma również rodzaj posiłku, w którym występuje laktoza. Osoby z hipolaktazją nie tolerują mleka, ale często tolerują jego przetwory, szczególnie mleko fermentowane, jogurty czy kefiry, w których laktoza jest rozkładana przez bakterie mlekowe LAB (Lactic Acid Bacteria). Alternatywą jest również mleko o niskiej zawartości laktozy, nieprzekraczającej 2%. Lepszą tolerancję laktozy można uzyskać, łącząc mleko i jego przetwory z innymi składnikami diety (np. tłuszczami), co opóźnia opróżnianie żołądka. Na tolerancję laktozy korzystnie wpływa suplementacja diety bakteriami probiotycznymi, szczególnie szczepami posiadających wysoką aktywność beta-galaktozydazy indukującej rozkład laktozy do cukrów prostych w przewodzie pokarmowym. Leczenie dietetyczne może być wspomagane preparatami zawierającymi laktazę (beta-galaktozydazę) produkowaną najczęściej przez drożdże i inne grzyby (np. Aspergillus).
Zbilansowana dieta nisko- czy ubogolaktozowa powinna być zindywidualizowana, gdyż całkowita aktywność enzymatyczna laktazy, zarówno endogennej, jak i egzogennej (pochodzącej z bakterii jelitowych oraz żywności funkcjonalnej) jest cechą bardzo osobniczą i zależy od wielu czynników. Bardzo ważnym elementem leczenia nietolerancji laktozy jest profilaktyka odległych skutków diety eliminacyjnej. Dotyczy to przede wszystkim zbyt małej podaży wapnia w związku z ograniczeniem spożywania mleka i jego produktów. Badania potwierdzają, że osoby z hipolaktazją pierwotną są bardziej narażone na osteoporozę, bóle stawów i kręgosłupa oraz złamania. W Polsce mleko i jego przetwory stanowią główne źródło wapnia w diecie, dlatego u osób z nietolerancją laktozy powinno się oceniać podaż wapnia i witaminy D oraz monitorować ich stężenie. W przypadku niedoborów należy podawać witaminę D i preparaty wapnia w ilości: wapń 800–1200 mg/dziennie; witamina D 800–2000 IU/dziennie [10–12].
Mleko i jego przetwory dostarczają w diecie Amerykanów odpowiednio ponad 80% wapnia w przypadku dzieci i 70% u osób dorosłych [13]. Ponieważ stanowią główne źródło wapnia, to ich wykluczenie z diety w znaczny sposób wpływa na obniżenie spożycia tego makroskładnika. Może być to szczególnie niebezpieczne dla dzieci, gdyż potencjalnie uniemożliwia osiągnięcie szczytowej masy kostnej na poziomie wynikającym z predyspozycji genetycznych. Wykazano, że spożycie wapnia u dzieci unikających mleka jest mniejsze od poziomu niezbędnego do prawidłowej mineralizacji kości. Wydaje się ponadto, że sama hipolaktazja może być niezależnym czynnikiem zmniejszonej mineralizacji kości [2, 14]. W celu zabezpieczenia szczytowej masy kostnej u dzieci od 2004 r. realizowany jest w Polsce program Unii Europejskiej nazywany obecnie „Programem Szkolnym”. W realizacji Programu bierze m.in.udział Fundacja „Mleko dla Szkół. Mleko dla Zdrowia”, a łącznie ok. 3 mln dzieci otrzymuje po 250 ml mleka w dniach nauki, co umożliwia nabycie tolerancji pokarmowej na laktozę [8].

Produkty mleczne z laktozą

Zawartość laktozy w produktach mlecznych jest ró żna i zależy głownie od sposobu ich produkcji. Przetwory mleczne wytwarzane na drodze fermentacji zawierają mniej laktozy, która jest substratem dla bakterii. W wyniku ich działania ulega ona konwersji do kwasu mlekowego oraz innych substancji (np. dwuacetylu, kwasu octowego, etanolu, dwutlenku węgla), nadających przetworom mlecznym ich charakterystyczne właściwości smakowe i zapachowe. W diecie osoby z nietolerancją laktozy należy spróbować uwzględnić niskolaktozowe produkty mleczne o wysokiej zawartości wapnia, np. sery pleśniowe i żółte – w tych ostatnich zawartość laktozy jest odwrotnie proporcjonalna do czasu ich dojrzewania. Wbrew obiegowym opiniom białe sery zawierają stosunkowo mało wapnia. Niekiedy zaskoczenie może budzić wysoka zawartość laktozy w jogurtach. Wynika to z dodawania mleka w proszku podczas produkcji [15–17].
Zawartość laktozy w wybranych produktach mlecznych przedstawiono w tabeli 1.
 

Tolerancja laktozy zależy od wielu czynników, także od sposobu i czasu spożycia produktów mlecznych. Określona wielkość porcji laktozy spożyta jednoczasowo może spowodować istotne objawy kliniczne, natomiast rozłożenie jej na kilka posiłków, a zwłaszcza spożycie w obecności innych produktów, może prowadzić do znacznego ich nasilenia lub ustąpienia. Obecnie zakłada się, że granica tolerancji na laktozę u zdrowego człowieka wynosi 0,75 g/kg m.c. Stan ten określa się mianem progu odporności. Stopień tolerancji laktozy zależy również od szybkości opróżnienia żołądka i czasu pasażu przez jelito cienkie. Jednoczasowe spożycie pokarmów stałych sprawia, że żołądek opróżniany jest wolniej, a co za tym idzie – do jelita cienkiego trafiają jednorazowo mniejsze ilości laktozy. Wykazano również, że spożycie tej samej ilości laktozy jest lepiej tolerowane w mleku pełnotłustym niż odtłuszczonym. Większa zawartość tłuszczu spowalnia opróżnianie żołądka i pasaż jelitowy, co prowadzi do wydłużenia czasu kontaktu substratu i enzymu, w tym przypadku laktozy i laktazy. Spośród produktów dobrze tolerowanych przez osoby z nietolerancją laktozy warto wymienić czekoladę mleczną [19].

Mleczne produkty fermentowane

Powszechnie wiadomo, że osoby z nietolerancją laktozy lepiej tolerują mleczne produkty fermentowane niż samo mleko i produkty niefermentowane. Stężenie laktozy przed procesem fermentacji w mieszance używanej do przygotowania jogurtu wynosi ok. 6%. Jedną ze zmian, jaka zachodzi w efekcie fermentacji, jest redukcja zawartości laktozy o 20–30%. Zostaje ona rozłożona przez produkowaną przez bakterie laktazę. Ostateczna zmiana zawartości laktozy może nie być jednak aż tak znacząca, gdy jako dodatek do jogurtu zastosowane zostanie mleko w proszku. Ta sama ilość laktozy zawarta w jogurcie jest lepiej tolerowana niż w mleku. Typowe dla jogurtu są bakterie Lactobacillus bulgaricus czy Streptococcus thermophilus, które produkując laktazę, zwiększają pulę jej aktywności w jelicie, a co za tym idzie – wspomagają procesy trawienia węglowodanów. Laktaza jest stosunkowo odporna na działanie czynników środowiska, jednakże podgrzewanie jogurtu zmniejsza jej aktywność. Tym samym jogurty poddawane obróbce termicznej są mniej korzystne dla osób z nietolerancją laktozy [17].

Ukryte źródła laktozy

Ze względu na swoje właściwości laktoza znajduje wiele zastosowań w technologii żywności. Zapewnia odpowiednią teksturę, wiąże wodę, wpływa na zachowanie pożądanej barwy. Jej słodycz jest równa mniej więcej 1/6 słodyczy sacharozy. Co ważne, laktoza nie jest metabolizowana przez drożdże. W pieczywie i mieszankach do wypieku ciast i chleba, laktoza stosowana jest jako czynnik brązujący. Dodawana jest również do produktów mięsnych, takich jak kiełbasa, gdzie pełni funkcję stabilizatora, tworzy teksturę oraz zachowuje ich wilgotność.
W celu uniknięcia przypadkowego spożycia laktozy przez szczególnie wrażliwe na nią osoby niezbędne staje się dokładne znakowanie opakowań. Listę ukrytych źródeł laktozy w diecie przedstawiono w tabeli 2.
Laktoza często używana jest jako składnik leków mających postać tabletek i kapsułek, gdzie odgrywa rolę wypełniacza. Zawartość laktozy w lekach jest różna, zazwyczaj wynosi 100–200 mg i nie przekracza 400 mg na tabletkę lub kapsułkę. I choć jednorazowe przyjęcie takiej ilości laktozy nie powinno wywołać żadnych dolegliwości przewodu pokarmowego, to stosowanie takich preparatów na stałe, niekiedy nawet kilku na dzień, może wpływać na wystąpienie objawów nietolerancji laktozy [11].
Należy pamiętać, że zgodnie z ustawodawstwem europejskim, w drukach informacyjnych każdego leku obecnego w Unii Europejskiej (ulotka dla pacjenta, Charakterystyka Produktu Leczniczego) powinna być określona zawartość laktozy. Mimo to, ocena jej ilości przyjmowanej wraz z lekami może sprawiać trudności. Ilość laktozy różni się w zależności od rodzaju leku, producenta i dawki, a różnice pomiędzy lekiem oryginalnym a lekami generycznymi mogą być znaczne [20].
Warto podkreślić, że w światowej literaturze opisano przypadki występowania objawów nietolerancji laktozy związanych z przyjmowaniem leków zawierających ten dwucukier. Objawy ustępowały po odstawieniu leków lub wdrożeniu jednoczasowej podaży preparatów laktazy. Biorąc pod uwagę tzw. próg odpornościowy laktozy oraz fakt, iż ilość laktozy zawarta w lekach jest minimalna, można by oczekiwać braku objawów klinicznych nawet u osób z hipolaktazją. Jednakże niektóre osoby mogą reagować nawet na minimalne dawki laktozy, kiedy występuje u nich ciężka postać nietolerancji lub prowadzona jest u nich polipragmazja. Jeśli objawy utrzymują się pomimo podaży preparatów laktazy, to należy poszukać innych postaci leku [10, 11, 16].

Preparaty laktazy

Podaż preparatów laktazy stanowi potencjalną opcję umożliwiającą spożywanie produktów mlecznych przez osoby z nietolerancją laktozy, z eliminacją towarzyszących jej objawów. W produkcji laktazy zastosowanie znalazły mikroorganizmy, drożdże z rodziny Kluyveromyces lactis oraz pleśnie z rodziny Aspergillus niger i Aspergillus oryzae. Podstawową zaletą stosowania suplementacji egzogenną laktazą jest większa dowolność w spożywaniu produktów mlecznych. Enzymy mogą być podawane w formie płynnej, jako dodatek do mleka (mleko prehydrolizowane), albo stałej (kapsułki i tabletki) – do posiłków zawierających produkty mleczne. Dostępne są także gotowe produkty mleczne o obniżonym stężeniu laktozy, np. mleko otrzymywane na drodze hydrolizy enzymatycznej z udziałem laktazy. Jest ono dość dobrze tolerowane przez osoby z nietolerancją laktozy. Preparaty laktazy w postaci stałej wykazują mniejszą skuteczność w zapobieganiu wystąpieniu objawów nietolerancji niż mleko prehydrolizowane, prawdopodobnie z powodu inaktywacji laktazy w żołądku. Są one także droższe. Znajdują zastosowanie głownie w przypadku produktów mlecznych w postaci stałej.
 

Diagnostyka

W diagnostyce nietolerancji laktozy ważne jest rozpoznanie przyczyny poprzez:

• dokładnie zebrany wywiad dietetyczny z udziałem dietetyka;
• diagnostykę obejmującą wodorowy lub wodorowo-metanowy test oddechowy z laktozą (w niektórych przypadkach rozszerzony o ocenę metanu w wydychanym powietrzu), badania genetyczne, próbę eliminacji i prowokacji, ewentualnie ocenę aktywności enzymatycznej w wycinkach jelita cienkiego;
• diagnostykę różnicową wykluczającą alergię na białka mleka, celiakię, nieceliakalną nadwrażliwość na gluten, dysbiozę jelitową, inne nietolerancje typu FODMAP (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols), tj. nietolerancję fruktozy, fruktanów czy sorbitol [1].

Podsumowanie

Nietolerancja laktozy jest częstym problemem u dzieci i dorosłych na całym świecie. Po potwierdzeniu, że pacjent cierpi na nietolerancję laktozy, następnym celem powinno być ustalenie tolerowanej dziennej dawki laktozy. Trzeba pamiętać, że dieta eliminacyjna może przynieść odwrotny skutek, dlatego całkowite usunięcie laktozy z diety powinno być jedynie krótkotrwałym etapem w terapii. Opcję terapeutyczną stanowi także podaż preparatów laktazy. Istotnym problemem pozostaje natomiast zabezpieczenie stosowanej podaży wapnia w diecie. Produkty te muszą jednak zostać indywidualnie dobrane dla pacjenta w ramach nowocześnie pojmowanej współpracy terapeutycznej (pacjent-lekarz-farmaceuta). Postępowanie takie nie tylko ma w celu wyeliminowania objawów klinicznych nietolerancji laktozy, ale także uniknięcia i/lub zredukowania niepokoju (strachu) towarzyszącego chorobie.
Błędem jest nazywanie hipolaktazji z towarzyszącymi jej niekiedy objawami nietolerancji laktozy „alergią na laktozę”.
 

Piśmiennictwo:

1. Cukrowska B., Socha J. Hipolaktazja i nietolerancja laktozy – fakty i mity. Standardy Medyczne/Pediatria 2015;  12: 1019–1026. 
2. Harvey L., Ludwig T et al. Prevalence, cause and diagnosis of lactose intolerance in children aged 1-5 years: a systematic review of 1995-2015 literature. Asia Pac J Clin Nutr 2018;  27(1): 29–46.
3. Fidler E., Walkowiak J. Nietolerancja laktozy – podstawowe zalecenia żywieniowe.  Pediatria Pol. 2009;  84(6): 567–573.
4. Fidler E., Walkowiak J. i wsp. Hipolaktazja typu dorosłych – od genu do białka. Pediatria Pol. 2010;  85(5): 501–507.
5. Cichy W., Walkowiak J. i wsp. Ocena tolerancji mleka o obniżonej zawartości laktozy MINILA w hipolaktazji typu dorosłych. Standardy Med. Pediatria. 2007; 4: 120.
6. Heine R.G., Bachina P. i wsp. Lactose intolerance and gastrointestinal cow’s milk allergy in infants and children – common misconceptions revisited. World Allergy Organ J. 2017; 10(1): 41.
7. Cichosz G., Czeczot H. i wsp. Mleko – produkt o wyjątkowym potencjale immunostymulacyjnym. Pediatria Pol. 2014; 89: 54–59.
8. CichyW.: Nietolerancja laktozy. Część I.Dieta. Food Forum 2021;  1(4): 24–28
9. Cichy W.: Nietolerancja laktozy. Część II.Leki Food Forum 2021;  2(42): 22–26.
10. Zdrojewicz Z., Zyskowa K., Wasiuk S.: Laktoza zawarta w lekach a nietolerancja laktozy – fakty i mity. Pediatr Med Rodzin 2018;  14(3), p.261–266.
11. Sawala W.: Praca poglądowa w ramach specjalizacji Kierunek: farmacja apteczna Nietolerancja laktozy a stosowanie leków z laktozą. Poznań 2018; 1–26. 1.
12. Facioni MS, Raspini B, Pivari F, Dogliotti E, Cena H. Nutritional management of lactose intolerance: the importance of diet and food labelling. J Transl Med. 2020; 18(1): 260.
13. Willett WC, Ludwig DS. Milk and Health. N Engl J Med. 2020; 382(7): 644–654.
14. Muthukumar J, Selvasekaran P, Lokanadham M, Chidambaram R. Food and food products associated with food allergy and food intolerance – An overview. Food Res Int. 2020; 138(Pt B): 109 780.
15. Catanzaro R, Sciuto M, Marotta F. Lactose intolerance: An update on its pathogenesis, diagnosis, and treatment. Nutr Res. 2021; 89: 23–34.
16. Seoane RG, Garcia-Recio V, Garrosa M, Rojo MÁ, Jiménez P, Girbés T, Cordoba-Diaz M, Cordoba-Diaz D. Human Health Effects of Lactose Consumption as a Food and Drug Ingredient. Curr Pharm Des. 2020; 26(16): 1778–1789.
17. Ibrahim SA, Gyawali R, Awaisheh SS, Ayivi RD, Silva RC, Subedi K, Aljaloud SO, Anusha Siddiqui S, Krastanov A. Fermented foods and probiotics: An approach to lactose intolerance. J Dairy Res. 2021; 88(3): 357–365. 
18. Kunachowicz H. i in. Tabele wartości odżywczych produktów spożywczych. Instytut Żywności i Żywienia. Warszawa 1998.
19. Cichy W., Janczura M. Hipolaktazja a nietolerancja laktozy – zasadnicze różnice, Food Forum, 2018; 1(23): 16–22.
20. EMA/CHMP/302 620/2017. Annex to the European Commission guideline on ‘Excipients in the labelling and package leaflet of medicinal products for human use (SANTE-2017-11 668). 9 October 2017.