Diagnoza lekarska w ostrym zapaleniu trzustki (OZT)

Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest procesem zapalnym tego narządu związanym z przedwczesną wewnątrztrzustkową aktywacją proenzymów trzustkowych. W zależności od nasilenia i zakresu procesu zapalnego w trzustce przebiega ono z większym lub mniejszym uszkodzeniem sąsiadujących tkanek lub innych odległych narządów. W różnych częściach świata zapadalność na ostre zapalenie trzustki waha się w zakresie od 10 do 80 przypadków na 100 000 mieszkańców na rok i u mężczyzn jest o 10–30% większa niż u kobiet. W ostatnich latach na całym świecie obserwuje się wzrost zachorowań na OZT, a kamica żółciowa staje się jego dominującą przyczyną. Uważa się, że częstsze zachorowania spowodowane są częstszym występowaniem kamicy żółciowej jako jednego z następstw epidemii otyłości. Alkohol jest drugą, co do częstości, przyczyną występowania OZT. Ponadto coraz większa wiedza lekarzy oraz rozpowszechnienie badań laboratoryjnych sprawiają, że w niejasnych przypadkach klinicznych częściej oznacza się aktywność enzymów trzustkowych we krwi i moczu, co pozwala na zdiagnozowanie OZT [1, 2]. Wyniki dotychczas opublikowanych badań epidemiologicznych wskazują, iż Polska należy do krajów o jednym z najwyższych współczynników zachorowalności na OZT 72,1/100 000 mieszkańców. Stwierdza się również wzrost częstości występowania OZT o ciężkim przebiegu. Chociaż u większości pacjentów choroba ma przebieg łagodny (śmiertelność nie przekracza 1%), to w przypadku ciężkiej postaci śmiertelność kształtuje się na poziomie 30–60% [3, 4].

Obraz kliniczny OZT

Choroba zwykle (95–100% przypadków) rozpoczyna się nagłym atakiem bólu w nadbrzuszu lub w górnym lewym kwadrancie brzucha. U większości chorych ból jest umiarkowany lub silny, ale może też być łagodny. Ma charakter ciągły, tępy, nie kolkowy i często promieniuje do kręgosłupa. U 80% chorych bólowi towarzyszą nudności i skąpe wymioty, nieprzynoszące ulgi. Częstym objawem w ciężkiej postaci OZT jest gorączka. Może ona być wynikiem ostrego zapalenia dróg żółciowych, zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) lub bakteriemii, która może wystąpić u 50% pacjentów. W trzecim czy czwartym tygodniu pojawia się najczęściej u chorych z komplikacjami, np. martwiczym zapaleniem trzustki i jest zwykle wynikiem zakażenia tkanek martwiczych lub sepsy. Ważne jest ustalenie przyczyny gorączki, ponieważ jest to istotne w dalszym postępowaniu diagnostycznym i leczniczym.
Stan świadomości chorych z ciężką postacią OZT jest czasem zaburzony, czego przyczyną może być rozwijający się wstrząs, hipoksemia i endotoksemia. W badaniu przedmiotowym jamy brzusznej 
stwierdza się:

• bolesność w nadbrzuszu,
• osłabienie lub brak szmerów perystaltycznych (niedrożność porażenna jelit),
• wzmożone napięcie powłok brzusznych i wzdęcie,
• czasami także poprzecznie położony opór w nadbrzuszu (spowodowany okołotrzustkowymi naciekami zapalnymi i martwicą);

ponadto:

• często występuje tachykardia (100–140 skurczów serca/min),
• początkowo wzrasta ciśnienie tętnicze krwi,
• w ciężkiej postaci (ok. 10% przypadków) rozwija się wstrząs, w ok. 40% przypadków stwierdza się trzeszczenia u podstawy płuc (wysięk opłucnowy),
• jeżeli choroba ma etiologię żółciową, obserwuje się zażółcenie twardówek, rzadziej powłok skórnych.

Diagnostyka/kryteria rozpoznania

Diagnoza ustalana jest na podstawie wywiadu, wyników badania przedmiotowego oraz badań laboratoryjnych.
Ostre zapalenie trzustki rozpoznaje się, jeśli spełnione są dwa z trzech kryteriów:

• typowy obraz kliniczny odpowiadający OZT (ból w nadbrzuszu o ostrym początku, często promieniujący do pleców),
• aktywność enzymów trzustkowych (amylazy lub lipazy) w surowicy trzykrotnie przekraczająca wartości prawidłowe,
• wyniki badań obrazowych – zmiany patologiczne charakterystyczne dla OZT w badaniu USG jamy brzusznej lub tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej z podaniem środka kontrastującego, lub ewentualnie w rezonansie magnetycznym (MR).

Spośród badań laboratoryjnych na pierwszym miejscu należy wymienić ocenę aktywności amylazy w surowicy i moczu oraz lipazy w surowicy. Podwyższone stężenie bilirubiny oraz wzrost aktywności enzymów związanych z funkcją wątroby (fosfataza zasadowa, aminotransferazy) może wskazywać na kamicę żółciową jako przyczynę choroby. W ocenie przyczyn ataku OZT może być również pomocna ocena stężenia wapnia i lipidów we krwi. Każdy pacjent powinien mieć monitorowane stężenie elektrolitów, mocznika i kreatyniny (świadczą o funkcji nerek) oraz glukozy. Stwierdzenie wartości hematokrytu > 47% w czasie przyjęcia chorego do szpitala, świadczy o znacznym zagęszczeniu krwi, spowodowanym wysiękiem składników osocza do jam ciała. Leukocytoza jest następstwem toczącego się procesu zapalnego lub współistniejącego zakażenia. Stwierdzone w 1.–3. dobie choroby stężenie białka C-reaktywnego (CRP) > 150 mg/dl wskazuje na ciężką postać OZT.
Spośród badań obrazowych największe znaczenie praktyczne mają: 

• RTG jamy brzusznej (może uwidocznić cechy porażenia perystaltyki, objawy kamicy żółciowej, objawy perforacji) i RTG klatki piersiowej (poszukuje objawów powikłań płucnych);
• USG jamy brzusznej – badanie z wyboru już przy przyjęciu do szpitala u wszystkich pacjentów z podejrzeniem OZT; badanie to identyfikuje objawy chorób predysponujących do rozwoju OZT, np. kamicy pęcherzyka żółciowego lub poszerzenia przewodu żółciowego wspólnego wtórnego do kamicy przewodowej;
• TK jamy brzusznej z kontrastem – badanie o wysokiej (> 90%) czułości i swoistości w rozpoznawaniu OZT i w wykrywaniu martwicy miąższu trzustki oraz wysokiej zgodności w przewidywaniu ciężkiego OZT; nie musi być wykonywane u chorych z łagodną postacią OZT;
• MR jamy brzusznej – przydatność tej metody jest podobna do badania TK z kontrastem;
• cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP) – metoda z wyboru w poszukiwaniu przyczyn cholestazy w OZT;
• endoskopowa ultrasonografia (EUS) – bywa pomocna w zidentyfikowaniu przyczyn OZT, takich jak mikrolitiaza („błotko żółciowe”) i zmiany zlokalizowane w okolicy brodawki większej dwunastnicy (brodawka Vatera).

Określenie ciężkości choroby jest jednym z najważniejszych elementów postępowania diagnostycznego w OZT. Zgodnie z powszechnie przyjętą zrewidowaną klasyfikacją OZT z Atlanty (2012) wyróżnia się trzy postacie kliniczne OZT, odzwierciedlające stopień ciężkości choroby:

• łagodne OZT – nie występuje niewydolność narządowa ani powikłania miejscowe (z wyjątkiem ewentualnego ostrego okołotrzustkowego zbiornika płynu) i układowe,
• umiarkowane OZT – występuje przejściowa (< 48 h) niewydolność narządowa, powikłania miejscowe (martwica, ostry zbiornik martwiczy, otorbiona martwica trzustki) i/lub zaostrzenie choroby współistniejącej z OZT,
• ciężkie OZT – charakteryzuje się przetrwałą (> 48 h) niewydolnością narządową, która może być niewydolnością pojedynczego narządu lub wielonarządową, i zwykle występowaniem co najmniej jednego powikłania miejscowego [5].

We wczesnej fazie OZT określenie stopnia ciężkości choroby zależy głównie od obecności i czasu trwania niewydolności narządowej przejściowej lub przewlekłej. Do rozpoznania niewydolności narządowej służy zmodyfikowana skala Marshalla [6]. 
Do oceny ciężkości OZT stosuje się różne skale, takie jak prosta skala przyłóżkowa BISAP, skala HAPS (Harmless Acute Pancreatitis Score), wskaźnik CTSI (tomograficzny wskaźnik ciężkości OZT) czy skala APACHE II lub APACHE II-O, która najlepiej z wieloczynnikowych systemów prognostycznych ocenia ciężkość OZT. 
Czynnikiem wyzwalającym ostre zapalenie trzustki może być każdy czynnik, który uszkadza komórkę pęcherzykową trzustki i upośledza wydzielanie enzymów. Najczęstszymi przyczynami OZT są kamica żółciowa (ok. 40%) i spożycie nadmiernej ilości alkoholu (również ok. 40% przypadków). Kolejne 10% przyczyn zachorowań na OZT zostały zawarte w tabeli 1.
W ok. 10% przypadków przyczyna ostrego zapalenia trzustki jest niemożliwa do ustalenia – mówimy wówczas o idiopatycznym ostrym zapaleniu trzustki [1]. 
 

Leczenie

• Intensywna resuscytacja płynami/uzupełnianie elektrolitów jest kluczową i podstawową interwencją leczniczą we wczesnej fazie OZT. Aktualnie rekomenduje się dożylne przetaczanie izotonicznego roztworu krystaloidów – preferowany jest mleczan Ringera. Może skorygować hipowolemię, ochronić mikrokrążenie trzustki, przezwyciężyć hipoperfuzję przewodu pokarmowego i ograniczyć rozwój SIRS oraz rozwój wczesnej niewydolności narządowej [7–9].
• Leki przeciwbólowe są standardową terapią w OZT. W bólu bez niewydolności narządowej stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), najczęściej metamizol; w razie silniejszego bólu można stosować analgetyki opioidowe (np. tramadol, buprenorfinę lub petydynę). U pacjentów z niewydolnością narządową nerek lub oddechową oraz u pacjentów wymagających dużych dawek opioidów stosuje się analgezję zewnątrzoponową odcinka Th4-L1 kręgosłupa. 
• Leczenie żywieniowe – chorzy z ciężkim i umiarkowanym OZT wymagają leczenia żywieniowego. U pacjentów z OZT, stabilnych hemodynamicznie, zaleca się żywienie doustne, które powinno być rozpoczęte wcześnie, w ciągu 24 godzin. Żywienie to można opóźnić, jeżeli utrzymują się bóle brzucha, wymioty czy obecna jest niedrożność porażenna, natomiast w przypadku nietolerancji żywienia doustnego po 72 godzinach zaleca się rozpoczęcie żywienia dojelitowego. Całkowite żywienie pozajelitowe stosuje się tylko wtedy, gdy nie można stosować żywienia dojelitowego [10]. 
• Leczenie przeciwbakteryjne w formie rutynowej antybiotykoterapii nie jest obecnie rekomendowane [6]. Antybiotyki należy stosować w leczeniu powikłania OZT, jakim jest zakażenie martwicy trzustki, oraz w zakażeniach pozatrzustkowych.
• Interwencje zabiegowe, takie jak np. endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) ze sfinkterotomią u chorych z OZT ze współistniejącym ostrym zapaleniem dróg żółciowych powinna być wykonana w ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala (rekomendacja European Society of Gastrointestinal Endoscopy – ESGE – 2018), a w ciągu 72 godzin u pacjentów z utrzymującą się obturacją dróg żółciowych [11].
• Leczenie operacyjne – cholecystektomia w przypadku łagodnego OZT na tle kamicy żółciowej powinna być wykonana jak najszybciej, najlepiej podczas tej samej hospitalizacji. W przypadku ciężkiego OZT cholecystektomię wykonuje się w trybie planowym, po ustąpieniu zmian zapalnych i regresji wewnątrzbrzusznych zbiorników płynowych.

Wnioski 

Ostre zapalenie trzustki jest chorobą o zróżnicowanej etiologii, najczęściej jednak rozwija się w przebiegu kamicy żółciowej lub w wyniku nadużywania alkoholu. 
Charakteryzuje się zróżnicowanym przebiegiem klinicznym, ponieważ zależy od zakresu i stopnia zaawansowania miejscowych i uogólnionych zmian patologicznych. 
Od czasu opisania obrazu klinicznego i patologicznego OZT w 1889 r. nastąpił ogromny rozwój diagnostyki laboratoryjnej i metod badań obrazowych. Mimo to nadal zdarza się, że choroba nie jest rozpoznawana lub rozpoznaje się ją zbyt późno. 
Z powodu zróżnicowania przebiegu klinicznego diagnostyka oraz terapia i leczenie powinny być dobrane indywidualnie dla każdego pacjenta, fazy i postaci OZT, przyczyny, przebiegu klinicznego i występujących powikłań. 
W wielu źródłach podkreśla się ważność zapobiegania OZT przez wyeliminowanie potencjalnych przyczyn tego schorzenia, czyli kamicy żółciowej, nadużywania alkoholu, leczenie zespołu chylomikronemii oraz nadczynności przytarczyc [1].

Piśmiennictwo

1. Wiereszczyńska-Siemiątkowska U. Wielka Interna – Gastroenterologia cz. I. Medical Tribune Polska, 2019; 343–371. 
2. Dąbrowski A. Choroby trzustki – postępy 2019. Med. Prakt., 2020; 4: 71–75.
3. Kozieł D., Głuszek S. Epidemiologia ostrego zapalenia trzustki w Polsce – wybrane problemy. Medical Studies 2016; 32 (1): 1–3. 
4. Konończuk T., Krzyżak M., Żendzian-Piotrowska M. i wsp. Epidemiologia i etiologia ostrego zapalenia trzustki. Medycyna Rodzinna 2a/2018; 51–60. 
5. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C. i wsp. Classificationof acute pancreatitis – 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013; 62: 102–11. 
6. Rosołowski M., Lipiński M., Dobosz M. i wsp. Management of acute pancreatitis (AP) – Polish Pancreatic Club recommendations. Gastroenterology Review 2016; 11 (2) 65–72.
7. Crockett S.D., Wani S., Gardner T.B. i wsp. American Gastroenterological Association Institute Clinical Guidelines Committee: American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology 2018; 154(4): 1096–1101.
8. Lipiński M., Rydzewska-Rosołowska A., Rydzewski A. i wsp. Fluid Resuscitation in acute pancreatitis: normal saline or lactated Ringer’s solution? World J Gastroenterology 2015; 21: 9367–72. 
9. Aakash A., Manish M., Rakesh K. Fluid resuscitation in acute pancreatitis. World J Gastroenterology 2014; 20: 18 092–103. 
10. Wereszczynska-Siemiatowska U., Swidnicka-Siergiejko A., Siemiatowski A. i wsp. Early enteral nutrition is superior to delayed enteral nutrition for the prevention of infected necrosis and mortality in acute pancreatitis. Pancreas 2013; 42: 640–6. 
11. Arvanitakis M., Dumonceau J.M., Albert J. i wsp. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) evidence-based multidisciplinary guidelines. Endoscopy 2018; 50: 524–546.