Kamica pęcherzyka żółciowego – patofizjologia i postępowanie

Kamica pęcherzyka żółciowego nadal stanowi jedną z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego w krajach Europy Zachodniej, Stanach Zjednoczonych, a także w Polsce, gdzie u około 20% populacji wykrywa się złogi w pęcherzyku żółciowym. Kobiety zapadają na nią 4-krotnie częściej, niż mężczyźni, a liczba zachorowań wzrasta wraz z wiekiem, zwłaszcza po 40. r.ż. [1–3].
W większości przypadków kamica pęcherzyka żółciowego przebiega bezobjawowo, jednak może powodować ciężkie powikłania, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku.
Kamica pęcherzyka żółciowego jest złożonym zaburzeniem, które wiąże się z kombinacją czynników niemodyfikowalnych (genetycznych) i modyfikowalnych (środowiskowych/stylu życia). Ustalono, że warianty genetyczne odpowiadają za około jedną trzecią całkowitego ryzyka kamicy pęcherzyka żółciowego. Do istotnych czynników ryzyka należą starszy wiek, płeć żeńska, rasa, duża liczba porodów, zaburzenia metaboliczne, w tym otyłość, hiperinsulinemia, insulinooporność i cukrzyca lub brak aktywności fizycznej oraz żywienie wysokoenergetyczne, w tym zwiększone spożycie rafinowanych węglowodanów i tłuszczów nasyconych oraz ograniczone spożycie błonnika. Ponadto stosowanie niektórych leków predysponuje do tworzenia złogów w pęcherzyku, jak m.in. fibraty,estrogeny, doustna antykoncepcja, hormonalna terapia zastępcza, pochodne somatostatyny, antybiotyki tj. ceftriakson [2, 3].

Czynniki genetyczne

Wydaje się, że za co najmniej 30% objawowej kamicy żółciowej odpowiedzialne są czynniki genetyczne. U krewnych pierwszego stopnia chorych na kamicę pęcherzyka żółciowego istnieje silna predyspozycja do tworzenia się złogów cholesterolowych. 
W szwedzkim badaniu populacyjnym z łącznym zbiorem 660 732 pacjentów z diagnozowaną kamicą, przypadki rodzinne stanowiły 36,0% wszystkich pacjentów z kamicą żółciową.  Wśród nich, u 50,9% kamica występowała u rodziców, u 35,1% – u rodzeństwa, a 14,0% u rodziców i u rodzeństwa. Dodatkowo w badaniu wykazano, że osoby z rodzinnym występowaniem kamicy były narażone na większe ryzyko hospitalizacji z tego powodu [4].
Geny ABCG5 i ABCG8, kodują w hepatocytach, nabłonku pęcherzyka żółciowego i enterocytach transportery białkowe, które uczestniczą w procesach wydalania cholesterolu z żółcią [3]. 
W niedawnej metaanalizie oceniono 33 badania asocjacyjne genomu, gdzie stwierdzono, że polimorfizmy D19 H, APOE Hha I i LRPAP1 I/D  genu ABCG8 były związane ze zwiększonym ryzykiem kamicy żółciowej zarówno w populacji europejskiej, jak i w innych częściach świata. Polimorfizm D19 H g. ABCG8 okazał się najczęstszym czynnikiem ryzyka rozwoju kamicy pęcherzyka żółciowego. Powyższa mutacja prowadzi do generowania transportera cholesterolowego, które hamuje wchłanianie jelitowe cholesterolu i zwiększają uwalnianie wolnego, wewnątrzwątrobowego cholesterolu [5].

Patomechanizm

Żółć składa się z cholesterolu, bilirubiny i innych barwników żółciowych, soli kwasów żółciowych i fosfolipidów. Zaburzenia w składzie żółci prowadzą do wytrącania się jej nierozpuszczalnych składników i powstawania mikrokryształków. Kamienie żółciowe klasyfikowane są według składu na cholesterolowe, barwnikowe i mieszane. Szacuje się, że wśród osób z populacji europejskiej, u których rozpoznano kamicę pęcherzyka żółciowego, złogi cholesterolowe występują u 90–95% chorych [2, 3, 7].
Kamienie barwnikowe pod względem budowy można podzielić na czarne, zbudowane z spolimeryzowanej bilirubiny oraz brązowe, które składają się przede wszystkim z bilirubinianu wapnia, glikoprotein i soli kwasów żółciowych. Kamienie barwnikowe powstają w warunkach podwyższonego stężenia bilirubiny niesprzężonej, w przypadku zwiększonego uwalniania bilirubiny z wątroby podczas hemolizy lub w przebiegu bakteryjnych zapaleń dróg żółciowych, gdzie na skutek aktywność bakteryjnej beta-glukoronidazy zachodzi hydroliza bilirubiny sprzężonej do niesprzężonej [2, 3, 8].
Istotą powstawania cholesterolowych kamieni żółciowych jest zwykle nadmierne wątrobowe wytwarzanie i wydzielanie cholesterolu, co prowadzi do nadmiaru cholesterolu w żółci i precypitacji stałych kryształów cholesterolu [2, 3, 7]. 
Zaburzenia metaboliczne tj. otyłość i związana z nią insulinooporność, cukrzyca typu 2, dyslipidemia stymulują aktywność reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA), enzymu odpowiedzialnego za przekształcenie HMG-CoA w kwas mewalonowy, główny substrat w syntezie endogennego cholesterolu. Ponadto insulinooporność poprzez złożone molekularne mechanizmy aktywuje geny zaangażowane w wydzielanie cholesterolu: ABCG5 i ABCG8. Osoby z nadwagą i otyłością często wykazują większą objętość pęcherzyka żółciowego na czczo i jego upośledzone poposiłkowe opróżnianie, co sprzyja zastojowi żółci. Zastój żółci w pęcherzyku żółciowym sprzyja krystalizacji nadmiaru cholesterolu w żółci i co za tym idzie – tworzeniu się złogów [2, 9]. 
Cholecystokinina (CCK) reguluje poposiłkowe opróżnianie pęcherzyka żółciowego, przez aktywację receptorów CCK-1 (CCK-1R), zlokalizowanych w miocytach pęcherzyka żółciowego [9]. Badanie na modelach mysich potwierdziło, że zablokowanie CCK-1R u myszy karmionych dietą litogenną, o wysokiej zawartości cholesterolu, powoduje upośledzenie opróżniania pęcherzyka żółciowego i powstawanie złogów cholesterolowych [10].
Kobiety wykazują zwiększoną częstość występowania cholesterolowych kamieni żółciowych w porównaniu z mężczyznami ze względu na wpływ hormonów płciowych na metabolizm cholesterolu. Liczne ciąże, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalna terapia zastępcza (HTZ) są uznanymi czynnikami ryzyka tworzenia się kamieni żółciowych. Estrogeny powodują wzrost wydzielanie cholesterolu i zmniejszenie wydzielanie soli żółciowych, natomiast progesteron ​​ wywołuje zmniejszanie wydzielania soli żółciowych i upośledzenie opróżniania pęcherzyka żółciowego, prowadząc do zastoju żółci [11]. 
Biologiczne działanie estrogenu zachodzi po aktywacji dwóch receptorów estrogenowych (ER): α i β (ERα i ERβ). W jednym z badań wykorzystując technikę PCR stwierdzono, że ekspresja wątrobowa receptora ERα jest około 50-krotnie wyższa w porównaniu z ERβ, co sugerowało, że ERα jest głównym receptorem hormonów steroidowych wywierającym działanie biologiczne estrogenu na wątrobę [12]. 
 

W badaniu genetycznym na modelu mysim wykazano, istnienie nowego genu kamicy żółciowej, jakim jest receptor estrogenowy sprzężony z białkiem G (GPR30), który działa niezależnie od ERα. GPR30 ma dodatkowe działanie litogenne i znacząco stymuluje tworzenie się złogów cholesterolu. Zbadano molekularne mechanizmy wpływu estrogenu na tworzenie się kamieni żółciowych cholesterolu. Myszom po gonadektomii, wszczepiono podskórnie granulki uwalniające 17beta-estradiolu (E2) w dawce 6 mg dziennie oraz zastosowano dietę o wysokiej zawartości cholesterolu przez 12 dni.  Wyniki badania pokazały, że E2 zaburza metabolizm cholesterolu żółciowego i soli żółciowych przez aktywację ERα i GPR30, prowadząc do przesycenia żółci i predysponując do wytrącania kryształów cholesterolu. GPR30 wykazuje synergiczne działanie litogenne z ERα w tworzeniu kamieni żółciowych indukowanego przez E2 [13].
U 30–71% osób po operacji bariatrycznej lub na diecie niskokalorycznej (800 kcal/dziennie) rozwija się kamica pęcherzyka żółciowego. Gwałtowna utrata masy ciała powyżej 1,5 kg/tydzień wiąże się upośledzeniem opróżniania pęcherzyka żółciowego, co sprzyja zastojowi żółci w pęcherzyku żółciowym [14].
W dużym badaniu prospektywnym obejmującym 4047 osób po operacji bariatrycznej, oceniono związek między chirurgią bariatryczną, a odległym ryzykiem kamicy pęcherzyka żółciowego. Wyniki badania pokazały, że 10-letnia skumulowana częstość występowania kamicy pęcherzyka żółciowego u osób po operacji bariatrycznej wynosiła 11,9%, wzrastając do 19,7% po 
20 latach obserwacji. Wykazano także zwiększone ryzyko cholecystektomii o 41% w ciągu 10 lat po operacji bariatrycznej [15].
Pacjenci otrzymujący całkowite żywienie pozajelitowe są narażeni na zwiększone ryzyko tworzenia się kamieni żółciowych. W jednym z badań oceniono częstości występowania kamicy pęcherzyka żółciowego podczas całkowitego żywienia pozajelitowego za pomocą USG jamy brzusznej w trakcie i po okresie żywienia dożylnego. Po 4 tygodniach żywienia, u 50% osób żywionych pozajelitowo w badaniu USG uwidoczniono złogi w pęcherzyku żółciowym, natomiast po 6 tygodniach obserwacji złogi w pęcherzyku wystąpiły u wszyscy pacjentów. Po odstawieniu żywienia pozajelitowego w kontrolnych badaniach USG uwidoczniono zmniejszenie ilości złogów w pęcherzyku. Przedłużone całkowite żywienie pozajelitowe wpływa na brak stymulacji jelitowej pęcherzyka żółciowego, co prowadzi do zastoju żółci w pęcherzyku żółciowym [16]. 
Zmiany składu mikrobiomu bakteryjnego mogą również wpływać na skład żółci w wyniku wpływu na oś jelitowo-wątrobowej. W jedynym z badań, analiza bakteryjnego DNA z kału pacjentów z kamicą żółciową 
(n = 30) wykazała znaczne zmniejszenie liczby korzystnych bakterii jelitowych Firmicutes (p < 0,05), w porównaniu z osobnikami zdrowymi (n = 30) [17].
W badaniu na modelu mysim, wykazano, że myszy karmione dietą z wysoką zawartością cholesterolu, charakteryzowały się częstszym tworzeniem kamieni żółciowych w porównaniu do pozostałych. Ponadto wykazano znaczne zmniejszone różnorodności mikrobioty jelitowej. Odsetek bakterii szczepu Firmicutes był znacznie zmniejszony u myszy karmionych dietą litogenną: 31,45% w porównaniu do grupy kontrolnej: 59,71% (p < 0,01). U tych pierwszych, zaobserwowano również znaczne zmniejszenie relacji zawartości bakterii szczepu Firmicutes do Bacteroidetes (p  < 0,01) [18]. 
Rozwój kamieni cholesterolowych u niektórych chorych jest spowodowany zwiększonym stężeniem kwasu deoksycholowego. Kwas deoksycholowy jest wtórnym kwasem żółciowym, produktem 7-alfa-hydroksylacji kwasu cholowego w jelitach. Wtórne kwasy żółciowe wracają do wątroby przez krążenie jelitowo-wątrobowe, gdzie gromadzą się w żółci, co sprzyja tworzeniu się kamieni żółciowych cholesterolu [19]. W jednym z badań wykazano, że pacjenci z kamicą żółciową mieli, aż 42-krotnie wyższy poziom dehydroksylujących bakterii, niż pacjenci bez kamicy żółciowej (p < 0,01). Co ciekawe, szczepy bakterii wyizolowane od osobników z kamicą należały głównie do rodzaju Clostridiodes [19]. 
Redukcja liczby bakterii korzystnego szczepu Firmicutes, bądź dominacja szczepów Clostridiodes może być związana z nadmiernym wytwarzaniem kwasów żółciowych. Dysbioza flory jelitowej może odgrywać ważną rolę w patogenezie powstawania kamieni żółciowych.

Obraz kliniczny

Kamica pęcherzyka żółciowego w około 85–90% przypadków przebiega bezobjawowo. Jeśli dojdzie do zablokowania przewodu pęcherzykowego przez złóg zaklinowany w szyi pęcherzyka, dochodzi do wzrostu ciśnienia w jego obrębie i do wystąpienia napadu kolki żółciowej. U około 70% chorych nawrót dolegliwości następuje w ciągu dwóch lat od pierwszego epizodu. Kolka żółciowa jest definiowane jako napadowy, ostry ból brzucha, zlokalizowany w środkowym nadbrzuszu lub prawym górnym kwadrancie brzucha, rzadziej w innych częściach jamy brzusznej, nawet zamostkowo (7%), promieniujący pod prawą łopatkę. Najczęściej pojawia się kilka godzin po spożyciu tłustego posiłku, jest nagły o narastającym charakterze, który po osiągnięciu punktu kulminacyjnego ma na ogół stały charakter. Objawom mogą towarzyszyć nudności i wymioty. Utrzymuje się zazwyczaj od 30 minut do 5 godzin. Przedłużone dolegliwości wraz z gorączką i dreszczami mogą być związane z powikłaniem kamicy pęcherzyka żółciowe, pod postacią ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub ostrego zapalenia dróg żółciowych, które wymagają hospitalizacji. 
W badaniu przedmiotowym u chorego z kolką żółciową stwierdza się bolesność palpacyjną w okolicy podżebrowej prawej, może wystąpić dodatni objaw Chełmońskiego, jak i dodatni objaw Murphego, charakterystyczny dla zapalenie pęcherzyka żółciowego. W badaniu palpacyjnym pęcherzyk żółciowy jest rzadko wyczuwalny. W sytuacji znacznego powiększenia, jak w przypadku wodniaka lub ropniaka może być badalny. W powikłanej ostrym żółciopochodnym zapaleniem trzustki kamicy pęcherzyka, mogą wystąpić objawy ograniczonego zapalenia otrzewnej, pod postacią wzmożonego napięcia mięśniowego, dodatniego objawu Blumberga [2, 3, 7, 20].

Diagnostyka

Wczesne postawienie diagnozy objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego jest istotne, ponieważ może dojść do nagłych objawów, gdzie niezwłocznie należy wprowadzić właściwe leczenie. Charakterystyczne objawy kamicy pęcherzyka żółciowego (wymienione powyżej) naprowadzają na rozpoznanie. 
W badaniach laboratoryjnych w niepowikłanej kamicy pęcherzyka żółciowego zazwyczaj nie stwierdza się żadnych nieprawidłowości. Podwyższone parametry wątrobowe (ALT, AST) i cholestatyczne w surowicy tj. bilirubina całkowita z przewagą sprzężonej, fosfataza zasadowa (ALP), γ-glutammylotrasferaza (GGTP), mogą wskazywać na współistniejącą kamicę przewodową. Ponadto podwyższone parametry stanu zapalnego (CRP) i leukocytoza mogą świadczyć o rozwoju zapalenia pęcherzyka żółciowego [2, 3]. 
Pomocne w diagnostyce kamicy pęcherzyka żółciowego stanowią badania obrazowe. Metodą diagnostyczną z wyboru pozostaje ultrasonografia (USG) jamy brzusznej, której skuteczność diagnostyczna w uwidocznieniu złogów wynosi powyżej 95%. Obraz ultrasonograficzny może uwidocznić hiperechogeniczne zmiany w świetle pęcherzyka żółciowego, rzucające cień akustyczny i przemieszcza się w zależności od pozycji ciała pacjenta. Badanie ultrasonograficzne dodatkowo pozwala na ocenę wielkości i grubości ścian pęcherzyka oraz ujawnia poszerzone drogi żółciowe wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe, jednak nie zawsze dostarcza precyzyjnej informacji o lokalizacji, rozległości bądź przyczynie niedrożności. USG pozwala również na ocenę narządów sąsiadujących, m.in. na pomiar wielkości wątroby, wykrywanie zmian ogniskowych i stłuszczenia wątroby czy rozpoznawanie pozawątrobowych cech nadciśnienia wrotnego, jak poszerzenie żyły wrotnej czy obecność płynu w jamie otrzewnowej [21]. 
Przeglądowe zdjęcie radiologiczne może uwidocznić złogi uwapnione, które występują u mniej niż 20% chorych z kamicą żółciową. Badanie to pozwala także na rozpoznanie pęcherzyka porcelanowego, którego ściany uległy wysyceniu solami wapnia. Wytyczne EASL nie zalecają profilaktycznej cholecystektomii w przypadku obecność pęcherzyka porcelanowego, ze względu na większe ryzyko wystąpienia powikłań związanych z operacją (m.in. uszkodzenie dróg żółciowych), niż korzyści wynikające z profilaktycznej cholecystektomii. Związek między zwapnieniem ściany pęcherzyka żółciowego, a rakiem tego narządu był często powtarzany, jednak nadal brak rzetelnych dowodów. W sytuacji rozpoznania pęcherzyka porcelanowego zalecana jest kontrola za pomocą rutynowego badania USG jamy brzusznej [20]. 
Tomografia komputerowa (TK) charakteryzuje się mniejszą wartością diagnostyczną w uwidocznieniu kamicy pęcherzyka żółciowego. Natomiast można ją rozważyć w sytuacji podejrzenia ostrego zapalenia dróg żółciowych, bądź innych powikłań [20]. 
W tabeli 2 przedstawiono wartość diagnostyczną różnych badań obrazowych w rozpoznawaniu kamicy pęcherzyka żółciowego [22].
 

Leczenie kolki żółciowej

Leczenie ostrego, niepowikłanego napadu kolki żółciowej polega na stosowaniu leków przeciwbólowych i rozkurczowych, bezwzględnym wstrzymaniu doustnego odżywiania oraz wyrównaniu niedoborów wodno-elektrolitowych. W celu uśmierzenia bólu zaleca się nie-steroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak diklofenak, ketoprofen, metamizol w jednorazowych lub powtórzonych dawkach. NLPZ dzięki komponencie działania przeciwzapalnego zmniejszają ryzyko rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. W sytuacji nietolerancji, bądź przeciwskazań do NLPZ stosuje się paracetamol. Silny ból niereagujący na typowe dawki NLPZ można złagodzić opioidami (petydyna, pentazocyna lub buprenorfina). W kolce żółciowej nie jest zalecane stosowanie morfiny, gdyż może nasilać skurcz zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej. Leki rozkurczowe takie jak drotaweryna, hioscyna, papaweryna stosowane są w doustnie, a przy braku efektu wymagają podania domięśniowego lub dożylnego [20, 22].

Przewlekła farmakoterapia

Długotrwałe, doustne stosowanie pochodnych kwasów żółciowych może powodować rozpuszczenie kamieni żółciowych. UDCA w warunkach fizjologicznych występuje w niewielkiej ilości w żółci. Pod wpływem stosowania UDCA zmniejsza się wysycenie żółci cholesterolem poprzez hamowanie wchłaniania cholesterolu w jelicie i zmniejszenia wydzielania cholesterolu do żółci [20]. 
Wytyczne EASL zalecają stosowanie UDCA, podczas szybkiej utarty masy ciała np. po operacji bariatrycznej, celem zapobiegania kamicy pęcherzyka żółciowego w dawce powyżej 500 mg dziennie, aż do ustabilizowania masy ciała. Przed rozpoczęciem terapii UDCA należy sprawdzić funkcje wątroby, oznaczając poziomy aminotrasferaz, wykonać badanie radiologiczne pęcherzyka żółciowego, celem oceny ewentualnych zwapnień [20]. 
Korzyści z terapii UDCA mogą również odnieść chorzy z złogami o średnicy do 15 mm, złogami przepuszczające promienie rentgenowskie oraz z zachowaną czynnością skurczową pęcherzyka żółciowego. Stosowanie UDCA w dawce 10–15 mg/kg m.c./dobę, powoduje stopniowe rozpuszczenie złogów cholesterolowych po 6–24 miesiącach terapii. Natomiast u ponad 50% chorych kamica nawraca po zakończeniu terapii, leczenie to bowiem nie likwiduje przyczyny zaburzeń metabolicznych, prowadzących do powstania złogów. Podczas terapii należy monitorować wielkość oraz uwapnienie złogów co 6 miesięcy, do oceny skuteczności leczenia najlepiej wybrać badanie USG lub RTG jamy brzusznej. Zwapnienie złogów żółciowych stanowi przeciwskazanie do stosowania pochodnych kwasów żółciowych. Dodatkowo nie zaleca się stosowania UDCA w kamicy z złogami barwnikowymi lub kamieniami mnogimi, w otyłości, ciąży, czy chorobach wątroby [20, 23]. 

Cholecystektomia

Jedynym, skutecznym sposobem wyleczenia objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego jest cholecystektomia. Zabieg usunięcia pęcherzyka żółciowego wraz z jego złogami można wykonać metodą otwartą lub laparoskopową. 
Zalecanym leczeniem pierwszego rzutu u chorych z objawową kamicą pęcherzyka żółciowego jest laparoskopowa cholecystektomia w trybie planowym, wykonana w krótkim czasie od wystąpienia objawów, ze względu na niski odsetek powikłań operacyjnych i niższą śmiertelność [20].
U chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego i towarzyszącą przewodową, przed zaplanowaną cholecystektomią zaleca się wykonanie zabiegu ECPW ze sfinkterotomią endoskopową i ewakuacją złogów z dróg żółciowych [2, 3, 22]. 
W przypadku powikłanej kamicy z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego zaleca się wykonanie cholecystektomii laparoskopowej w ciągu 7 dni od przyjęcia do szpitala i w ciągu 10 dni od wystąpienia objawów. Przy braku możliwości wykonania wczesnej cholecystektomii laparoskopowej, należy ją odroczyć i zaplanować po 6 tygodniach od wystąpienia pierwszych objawów.
W przypadku żółciopochodnego OZT wraz z towarzyszącą kamicą pęcherzyka żółciowego, cholecystekomia jest zalecana, podczas tej samej hospitalizacji [2, 3].
Metoda laparoskopowa charakteryzuje się krótszym czasem gojenia się rany pooperacyjnej, mniejszymi dolegliwościami bólowymi, zmniejszoną liczbą powikłań i krótszym czas hospitalizacji w porównaniu do metody otwartej.
Cholecystektomię metodą otwartą przeprowadza się w sytuacji przeciwskazań do metody laparoskopowej m.in. w kamicy powikłanej rozlanym zapaleniem otrzewnej, po licznych zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej, przy podejrzeniu uszkodzenia dróg żółciowych, marskości wątroby klasy C i D wg Childa i Pugha. W 5% przypadków laparoskopowej cholecystektomii niezbędna jest konwersja do metody otwartej z powodu uszkodzenia naczyń, przewodu pokarmowego lub dróg żółciowych, bądź niedrożności zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Ponadto wykazano, że cholecystektomia laparoskopowa wiąże się z większym ryzykiem uszkodzenia dróg żółciowych, niż cholecystektomia przeprowadzona metodą otwartą (0,3–2,7% vs. 0,25–0,5%).
Planowa cholecystektomia jest obarczona niską śmiertelnością pooperacyjną i wynosi poniżej 0,5%, natomiast ryzyko zgonu jest większe u chorych operowanych z wskazań nagłych (np. z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego), powyżej 60. r.ż. i z wywiadem chorób przewlekłych m.in. cukrzycy, chorób układu sercowo-naczyniowego, chorób układu oddechowego [2, 3].
Bezobjawowa kamica pęcherzyka żółciowego nie jest wskazaniem do rutynowego zabiegu operacyjnego. Planowa cholecystostektomia w bezobjawowej kamicy wskazana jest u chorych z zwiększonym ryzykiem raka pęcherzyka żółciowego, czyli z polipami pęcherzyka ≥ 2 cm lub polipami 1–2 cm z tendencją do powiększania się, z złogami o średnicy > 3 cm, anomalią połączenia trzustkowo-żółciowego.
Według wytycznych European Society for Medical Oncology (ESMO) nadzorowanie ultrasonograficzne zaleca się w przypadku polipów o wymiarach 0,6–0,9 cm co 6 miesięcy przez 1 rok, a następnie co roku przez 5 lat [24]. Ponadto u chorych na pierwotnie stwardniające zapalenie dróg żółciowych (ang. Primary Sclerosing Cholangitis, PSC) ze zmianami w pęcherzyku > 1 cm zalecane jest wykonanie planowej cholecystektomii. Zmiany w pęcherzyku żółciowym w przebiegu PSC wiążą się ze zwiększonym ryzykiem transformacji nowotworowej i dużego stopnia neoplazją śródnabłonkową. U pacjentów z podejrzeniem PSC bez złogów cholecystostomia nie jest rekomendowana, ze względu na pooperacyjne, wtórne uszkodzenie i zwłóknienie zapalane dróg żółciowych, które może utrudniać postawienie rozpoznania.
Ponadto, kamica żółciowa u chorych z zaburzeniami hemolitycznymi np. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa może być wskazaniem do planowanego leczenia operacyjnego mimo braku objawów. Zaostrzenia chorób hemolitycznych prowadzą do wzrostu stężenia bilirubiny niesprzężonej, która wchodzi w skład barwnikowych kamieni żółciowych, znacznie zwiększając ryzyko kamicy pęcherzyka żółciowego [20].
Cholecystektomia w trybie planowym wskazana jest u chorych leczonych długo działającymi analogami somatostatyny np. z powodu guza neuroendokrynnego (NET). Do działań niepożądanych analogów somatostatyny należy zwiększone ryzyko wystąpienia kamicy pęcherzyka żółciowego, u 20–50% chorych [25].
Ponadto profilaktyczna cholecystektomia zalecana jest u chorych podczas operacji bariatrycznej z wskaźnikiem BMI powyżej 40 [20]. 

Powikłania 

Do najczęstszych powikłań kamicy pęcherzyka żółciowego zalicza się ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Występuje u 10–20% osób z kamicą pęcherzykową i jest spowodowane zatkaniem przewodu pęcherzykowego przez złogi i rozwojem miejscowego stanu zapalnego. Przedłużające się upośledzenie odpływu żółci z pęcherzyka prowadzi do powiększenia jego rozmiarów, obrzęku ścian, zwiększonej sekrecji śluzu do światła pęcherzyka i niedokrwienia jego ścian. Nasila się również synteza prostaglandyn prozapalnych odpowiedzialnych za wywołanie stanu zapalnego w obrębie narządu. Głównymi dolegliwościami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego są kolka żółciowa utrzymująca się powyżej 5 godzin, wzrost temperatury ciała i dreszcze, nudności, wymioty. W badaniu przedmiotowym stwierdza się tachykardię, tachypnoe, silną tkliwość okolicy prawego podżebrza, która może obejmować całe prawe podbrzusze. Występuje dodatni objaw Murphy’ego, czyli odruchowe przerwanie oddechu z powodu bólu w czasie badania prawej okolicy podżebrowej oraz dodatni objaw Chełmońskiego. W obrazie USG stwierdza się pogrubienie i obrzęk ściany pęcherzyka, pęcherzyki gazu w ścianie, obecność płynu w okolicy pęcherzyka i złogów w pęcherzyku, ultrasonograficzny objaw Murphy’ego (ból podżebrza prawego przy uciśnięciu głowicą ultrasonograficzną). Powyższy stan wymaga pilnej hospitalizacji. Podstawą leczenia jest ścisła dieta, nawadnianie, terapia przeciwbólowa i rozkurczowa oraz antybiotykoterapia empiryczna. Cholecystektomię laparoskopową zaleca się w ciągu 72 godzin od hospitalizacji z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego [20, 26]. 
Przemieszczenie się złogów żółciowych z przewodu pęcherzykowego do przewodu żółciowego wspólnego (PŻW) mogą być przyczyną żółtaczki mechanicznej, ostrego zapalenia dróg żółciowych oraz ostrego żółciopochodnego zapalenia trzustki. 
W przypadku żółtaczki mechanicznej metodą diagnostyczną pierwszego wyboru jest USG jamy brzusznej, w którym można uwidocznić poszerzenie PŻW. Badanie USG posiada mniejszą czułość (20–50%) w wykrywaniu objawów charakterystycznych dla kamicy przewodowej, niż w kamicy pęcherzyka żółciowego. W sytuacji podejrzenia kamicy przewodowej i niejasnym wyniku badania USG, wytyczne EASL zalecają wykonanie EUS lub MRCP, które posiadają zbliżoną czułość (90–95%) w rozpoznawaniu złogów wewnątrzprzewodowych [21, 27].
Ostre zapalenie dróg żółciowych charakteryzuje się wystąpieniem tzw. triady Charcota, do której zalicza się: żółtaczka (występuje u 60% chorych), gorączka z dreszczami (występuje w 90% przypadków), silny ból okolicy podżebrowej prawej. U 80% chorych w podeszłym wieku ból może nie występować. W przypadku dołączenia się objawów wstrząsu i zaburzenia świadomości obraz choroby określa się jako pentada Reynolda. Leczeniem z wyboru jest ECPW z usunięciem złogów i ewentualnym protezowaniem dróg żółciowych, którą należy wykonać w ciągu 24 godzin. Do czasu otrzymania wyniku antybiogramu zaleca się zastosowanie empirycznej antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania, wrażliwej wobec bakterii Gram-ujemnych i beztlenowych. W przypadku braku możliwości wykonania ECPW należy rozważyć przezskórny drenaż dróg żółciowych [2, 3, 20, 26]. 
Postępowanie w żółciopochodnym OZT, z cechami zapalenia dróg żółciowych, polega na wykonanie ECPW w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów oraz zastosowanie płynoterapii dożylnej, leków przeciwbólowych i antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania. W przypadku OZT bez obecności złogów w drogach żółciowych lub bez cech zapalenia przewodów żółciowych, ECPW nie jest zalecane jako metoda terapeutyczna [20, 22, 26].
Szczególny powikłaniem kamicy pęcherzyka żółciowego jest zespół Bouvereta. W tym rzadko występującym zespole dochodzi do niedrożności przewodu pokarmowego, spowodowanej przemieszczeniem dużych złogów żółciowych (powyżej 2,5 cm) z pęcherzyka do dwunastnicy przez przetoki pęcherzykowo-dwunastnicze. Najczęściej niedrożność jelita lokalizuje się na wysokości odźwiernika żołądka [28].
Zespół Mirizziego występuje u 0,1% chorych z kamicą żółciową. Jest to rzadkie powikłanie kamicy pęcherzyka żółciowego przebiegające z żółtaczką mechaniczną, która pojawia się na skutek zwężenia zewnatrzwątrobowych dróg żółciowych przez znajdujące się w pęcherzyku żółciowym złogi. Patomechanizm zespołu Mirizziego polega na gromadzeniu się dużych lub kliku małych złogów w zatoce Hartmanna (zachyłek w ścianie pęcherzyka żółciowego w okolicy jego szyi), w szyi pęcherzyka lub w miejscu odejścia przewodu wątrobowego wspólnego, co skutkuje rozwojem stanu zapalnego, włóknienia i martwicy, w której miejscu często dochodzi do powstania przetoka do PŻW. Rutynowe badanie USG jamy brzusznej charakteryzuje się niską czułością diagnostyczną w rozpoznawaniu zespołu. Preferowaną metodą obrazową jest MRCP. Cholecystektomia z rekonstrukcją dróg żółciowych, stanowi standard leczenia zespołu Mirizziego [28]. 
Najbardziej niepomyślnym powikłaniem kamicy pęcherzyka żółciowego jest rak tego narządu. Rak pęcherzyka, jest rzadkim nowotworem, rozwija się tylko u 0,3–3% chorych z obecnością złogów w pęcherzyku. Najsilniejszą korelacją z rozwojem raka pęcherzyka żółciowego jest historia kamicy żółciowej, a ryzyko wzrasta wraz z rozmiarem, przewlekłością i nasileniem objawów. U 80% chorych z rakiem pęcherzyka stwierdza się kamienie żółciowe w pęcherzyku. Szacuje się, że średni czas przeżycia od momentu rozpoznania wynosi pół roku. Pacjenci ze zmianami przednowotworowymi predysponującymi do raka pęcherzyka żółciowego wymagają nadzoru. Ryzyko nowotworu złośliwego jest związane z wielkością polipów pęcherzyka żółciowego (szczególnie ≥ 2 cm), które często są znajdowane przypadkowo. Rak pęcherzyka charakteryzuje się szybką inwazją sąsiednich tkanek i narządów oraz odległymi przerzutami. Niecharakterystyczny obraz kliniczny sprawia, że zwykle jest rozpoznawany w zaawansowanym stadium, które dyskwalifikuje z radykalnego zabiegu. Najczęściej obawy są związane z kamicą pęcherzyka żółciowego lub jego stanem zapalnym. Ponadto może wystąpić stały, tępy ból w okolicy prawego podżebrza, nudności, wymioty, utrata masy ciała. W badaniu przedmiotowym stwierdza się bolesność palpacyjną prawej okolicy podżebrowej, żółtaczkę w przypadku nacieku dróg żółciowych oraz wodobrzusze w zaawansowanym stadium. 
W przypadku ograniczonego nacieku wątroby możliwe jest wykonanie częściowej resekcji wątroby i węzłów chłonnych. Zajęcie otaczających tkanek i węzłów chłonnych, jeżeli jest to możliwe, wymaga pankreatoduodenektomii lub resekcji wielonarządowej. Obecnie w leczeniu nieoperacyjnego raka pęcherzyka żółciowego stosuję się chemioterapię zawierającą gemcytabinę i cisplatynę. Większość pacjentów wymaga leczenia paliatywnego, które polega na endoskopowym drenażu i protezowaniem dróg żółciowych [29].
 

Podsumowanie

Kamica pęcherzyka żółciowego jest jedną z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego. Stanowi istotny problem zdrowotny, który przez ryzyko swoich powikłań i dotkliwość objawów klinicznych znacząco wpływać może na komfort życia chorych. Główne czynniki patogenezy złogów żółciowych obejmują zwiększone wydzielanie i gromadzenie cholesterolu w żółci, dysfunkcję motoryczną pęcherzyka żółciowego oraz zaburzenie krążenia jelitowo-wątrobowego wtórnych soli żółciowych wytwarzanych przez mikrobiotę jelitową. Coraz więcej doniesień naukowych skupia się na roli czynników genetycznych w rozwoju kamicy pęcherzyka żółciowego. Podstawową metoda diagnostyczną w niepowikłanej kamicy jest nieinwazyjne i ogólnie powszechne badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. W ostrym napadzie kolki żółciowej zaleca się leczenie zachowawcze. Skuteczną metodą wyleczenia objawowej kamicy pęcherzyka jest cholecystektomia laparoskopowa, uznawana za złoty standard terapeutyczny. Pomimo dobrze znanych metod terapeutycznych, nadal zdarzają się powikłania kamicy pęcherzyka pogarszające rokowanie chorych.

Piśmiennictwo do artykułu dostępne w redakcji.