Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (ang. Nonalcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) jest definiowana jako stłuszczenie wątroby stwierdzone w badaniu histologicznym lub obrazowym po wykluczeniu innych przyczyn stłuszczenia narządu, w tym nadużywania alkoholu, stosowania leków hepatotoksycznych i chorób genetycznych. Termin NAFLD opisuje szerokie spektrum zaburzeń:
REKLAMA
- niealkoholowe stłuszczenie wątroby (ang. Nonalcoholic Fatty Liver, NFL) odpowiadające gromadzeniu lipidów w komórkach wątrobowych bez zapalenia i włóknienia;
- niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (ang. nonalcoholic steatohepatitis, NASH) czyli gromadzenie lipidów z procesem uszkodzeniowo-zapalnym, które może prowadzić do postępującego włóknienia, marskości wątroby i rozwoju raka wątrobowokomórkowego (ang. Hepatocellular Carcinoma, HCC) [1].
Rozpowszechnienie NAFLD na świecie jest szacowane na około 24% i jest to obecnie jedna z najczęstszych przewlekłych chorób wątroby u dorosłych i dzieci. Bezpośrednią przyczyną tego zjawiska jest globalna epidemia otyłości, wiązana z niekorzystnymi zmianami stylu życia, aktywności fizycznej i diety, chociaż należy podkreślić, że NAFLD może występować u osób o prawidłowej masie ciała. Najwyższe wskaźniki chorobowości NAFLD notuje się w Ameryce Południowej i Bliskim Wschodzie, następnie w Azji, Stanach Zjednoczonych i Europie [2]. Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO) liczba osób chorujących na otyłość na całym świecie potroiła się od połowy lat siedemdziesiątych ubiegłego stulecia. Ponad miliard dorosłych ma nadwagę a 650 milionów dorosłych (13% populacji) i 124 miliony dzieci i nastolatków otyłość [3]. Otyłość odpowiada za 41% przypadków raka macicy, ponad 10% przypadków raka pęcherzyka żółciowego, nerek, wątroby i jelita grubego, 40% przypadków chorób sercowo-naczyniowych i większość cukrzycy typu 2 [4]. Dzieje się tak pomimo podejmowanych od ponad czterdziestu lat lokalnych i globalnych działań [5]. Przewiduje się, że w Stanach Zjednoczonych do 2030 roku blisko 1 na 2 dorosłych będzie otyły [6]. W raporcie Lancet Commission on Obesity opublikowanym w 2019 roku, otyłość obok niedożywienia i zmian klimatycznych stanowi element globalnej syndemii [7].
Obecnie proponuje się zmianę terminu niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby na „związaną z dysfunkcją metaboliczną chorobę stłuszczeniową wątroby” (ang. Metabolic Associated Fatty Liver Disease, MAFLD). Ewolucji terminologii towarzyszy wprowadzenie przez międzynarodową grupę ekspertów pozytywnych kryteriów diagnostycznych MAFLD, które przedstawiono na rycinie 1 [8, 9]. Tym samym MAFLD, w przeciwieństwie do NAFLD, staje się rozpoznaniem stawianym przez potwierdzenie a nie poprzez wykluczenie.
Niezależnie od przyjętej terminologii, zarówno NAFLD jak i MAFLD, stanowią wątrobową manifestację zaburzeń wieloukładowych (multisystem disease), o zróżnicowanych przyczynach, prezentacji, przebiegu i prognozie. NAFLD zwiększa dwukrotnie ryzyko cukrzycy typu 2 i przewlekłej choroby nerek. Pacjenci z NAFLD częściej umierają z powodu chorób sercowo-naczyniowych i nowotworów złośliwych niż powikłań wątrobowych choroby [10]. NAFLD blisko dwukrotnie zwiększa ryzyko zachorowania na nowotwór złośliwy. Zależność ta jest najsilniejsza w odniesieniu do guzów wątroby, macicy, żołądka, trzustki
i jelita grubego. Co więcej, u otyłych pacjentów bez NAFLD ryzyko zachorowania na nowotwór złośliwy nie jest podwyższone, co sugeruje, że to właśnie NAFLD pośredniczy w rozwoju nowotworów u osób
z otyłością [11, 12].
W przeglądzie systematycznym i metaanalizie 80 badań z 20 krajów, które łącznie objęły blisko 50 000 pacjentów z cukrzycą typu 2 stwierdzono, że NAFLD występowało u 55% badanych. Występowanie NAFLD w tej populacji pacjentów było najwyższe w Europie, gdzie wyniosło 68%. NASH było stwierdzane u blisko 40% pacjentów z cukrzycą typu 2, a zaawansowane włóknienie u 17%. Potwierdzono tym samym, że cukrzyca typu 2 jest nie tylko istotnym czynnikiem ryzyka NAFLD, ale też wpływa na progresję choroby wątroby [13].
Powszechnie wiadomo, że NAFLD występuje u większości pacjentów z otyłością, ale należy podkreślić, że choroba może także dotyczyć również osób szczupłych i nieotyłych. W opublikowanym ostatnio przeglądzie systematycznym i metaanalizie obejmującym 93 badania (n = 10 576 383) z 24 krajów lub obszarów geograficznych wykazano, że 19,2% osób z NAFLD jest szczupłych, a 40,8% nie jest otyłych. W analizowanych badaniach do osób nieotyłych zaliczano pacjentów z prawidłową masą ciała i nadwagą a do osób szczupłych pacjentów z BMI niższym niż 25 kg/m² (w przypadku Azjatów niższym niż 23 kg/m²).
W 35 badaniach w populacji pacjentów z NAFLD (n = 36 529) odsetek chorych szczupłych wynosił 19,2%. Natomiast w 23 badaniach w populacji ogólnej (n = 113 394) odsetek szczupłych chorych z NAFLD był na poziomie 5,1% a w 19 badaniach w populacji osób szczupłych (n = 49 503) pacjenci z NAFLD stanowili 10,6%. Tym samym wykazano, że nieotyli pacjenci stanowią istotną grupę chorych z NAFLD. Co więcej autorzy analizując wyniki badań przeprowadzonych w różnych częściach świata wykazali, że to nie w Azji, jak dotąd powszechnie sądzono, ale w Europie odsetek nieotyłych z NAFLD jest najwyższy i wynosi około 50%. Wnioski płynące z badania, które wykazało także wysoką śmiertelność wśród nieotyłych z NAFLD, są jednoznaczne i dowodzą istotności czynników metabolicznych u pacjentów podlegających badaniom w kierunku NAFLD i przemawiają za stosowaniem nowych kryteriów diagnostycznych [14].
Dieta w NAFLD
Prowadzenie dużych randomizowanych badań dotyczących wpływu sposobu żywienia na przebieg chorób jest trudne. W przypadku NAFLD najwięcej opublikowanych badań dotyczy diety śródziemnomorskiej. Stąd też brak dowodów naukowych dotyczących wpływu poszczególnych rodzajów diet na przebieg NAFLD. Niewiele wiadomo o bezpieczeństwie i skuteczności w leczeniu NAFLD innych niż dieta śródziemnomorska, często stosowanych lub popularnych diet: diety niskowęglowodanowej, diety niskotłuszczowej, diety ketogenicznej, głodówek [15, 16].
Dieta śródziemnomorska
Dieta śródziemnomorska jest definiowana jako model żywienia występujący u osób zamieszkujących obszar basenu Morza Śródziemnego do połowy lat sześćdziesiątych ubiegłego stulecia, tj. przed początkiem wpływającej na styl życia globalizacji. Tradycyjną dietę śródziemnomorską charakteryzuje wysoki udział warzyw, owoców, orzechów, roślin strączkowych, nieprzetworzonych zbóż, niski czerwonego mięsa i nabiału, z wyjątkiem długo dojrzewających serów. Udział tłuszczów w diecie może być wysoki, ale stosunek tłuszczów nienasyconych do nasyconych jest równie wysoki z powodu oliwy z oliwek, która może być spożywana w dowolnych ilościach [17].
W niedawno opublikowanej metaanalizie Cochrane dieta mogła być zakwalifikowana jako dieta śródziemnomorska, jeśli spełniała co najmniej dwa kluczowe warunki:
- wysoki wskaźnik spożycia tłuszczów jednonienasyconych do tłuszczów nasyconych (wynikający z używania oliwy z oliwek i innych źródeł tłuszczów jednonienasyconych np. orzechów),
- wysoki udział w diecie produktów roślinnych (owoców, warzyw, roślin strączkowych).
Pozostałe kryteria opisujące dietę śródziemnomorską były następujące: niskie lub umiarkowane spożycie czerwonego wina, duża zawartość w diecie produktów pełnoziarnistych, niska zawartość w diecie mięsa i jego przetworów a zwiększone spożycie ryb, umiarkowane spożycie mleka i produktów mlecznych [18].
Liczne badania wykazały związek między dietą śródziemnomorską a mniejszym ryzykiem zachorowania na choroby sercowo-naczyniowe, cukrzycę typu 2, otyłość. Najprawdopodobniej ten korzystny efekt diety odzwierciedla synergistyczne działanie jej elementów, a nie działanie pojedynczego składnika/grupy składników [19]. Proponowany mechanizm działania diety jest złożony i wielokierunkowy. Uwzględnia się: działanie przeciwzapalne, antyoksydacyjne, zmniejszenie insulinooporności. W meta-analizie badań prospektywnych i randomizowanych badań kontrolowanych badającej związek między dietą śródziemnomorską i chorobami sercowo-naczyniowymi wykazano, że dieta ta zmniejsza ryzyko tych chorób i związanej z nimi śmiertelności, ale zwrócono także uwagę na znaczenie jej poszczególnych składników. Wykazano, że korzystny wpływ diety należy przypisać przede wszystkim oliwie z oliwek, owocom, warzywom i roślinom strączkowym [19].
W meta-analizie 10 randomizowanych badań klinicznych obejmujących łącznie ponad 800 pacjentów z NAFLD zbadano wpływ diety śródziemnomorskiej na surowicze markery metaboliczne i pomiary antropometryczne. Wykazano korzystny wpływ diety na profil lipidowy, wskaźnik HOMA, poziom glukozy na czczo, enzymy wątrobowe, wskaźniki ciężkości NAFLD i pomiary antropometryczne. Autorzy zwracają jednak uwagę na ograniczenia analizy podając jako jedno z ważniejszych fakt, że dieta śródziemnomorska w różnych regionach świata nie jest taka sama, co może wpływać na wyniki badań [20].
Wykazano, że przestrzegania diety śródziemnomorskiej zmniejsza całkowite ryzyko raka i raka w poszczególnych lokalizacjach, zwłaszcza raka jelita grubego [21].
W uaktualnionej meta-analizie przestrzeganie diety śródziemnomorskiej w wyższym stopniu było związane z niższą śmiertelnością z powodu raka i niższym ryzykiem zachorowania na nowotwory złośliwe głowy i szyi, układu oddechowego, żołądka, wątroby i pęcherza moczowego. Autorzy pokazali odwrotną zależność między większym spożyciem produktów pełnoziarnistych, owoców i warzyw a całkowitym ryzykiem zachorowania na raka [22]. Wyniki badań demonstrujące niższe ryzyko zachorowania na nowotwór złośliwy u osób przestrzegających diety śródziemnomorskiej mają szczególne znaczenie u pacjentów z NAFLD, u których ryzyko nowotworów jest podwyższone.
Alkohol pozostaje najbardziej kontrowersyjnym, potencjalnie korzystnym, składnikiem diety śródziemnomorskiej. Alkohol jest czynnikiem ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych niezależnie od rodzaju alkoholu [23]. Szacuje się, że 5,5% nowych zachorowań na nowotwory złośliwe i blisko 6% zgonów z powodu raka można przypisać konsumpcji alkoholu [24]. Ponadto alkohol i otyłość wpływają synergistycznie na rozwój raka wątroby [25]. Zgodnie z wytycznymi World Cancer Research Fund (WCRF) w celu zapobiegania nowotworom złośliwym najlepiej wcale nie pić alkoholu, a rodzaj alkoholu nie ma znaczenia [22]. Rekomendacje te jednoznacznie natomiast wskazują na kawę i aktywność fizyczną, które są zalecane przez polskie wytyczne postępowania w NAFLD, jako czynnik zmniejszający ryzyko raka wątroby.
Zalecenia dietetyczne w NAFLD
W Polsce postępowanie w NAFLD opisują wytyczne Polskiej Grupy Ekspertów NAFLD opublikowane w roku 2019 [26]. Korespondują one z wytycznymi towarzystw hepatologicznych – American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) opublikowanymi w roku 2018 [1] i European Association for the Study of the Liver (EASL) pochodzącymi z roku 2016 [27].
Dostępne są także wytyczne postępowania w nadwadze i otyłości [28].
Pierwszym krokiem w leczeniu NAFLD jest modyfikacja stylu życia obejmująca dietę i aktywność fizyczną. Należy podkreślić, że jest to kluczowy element terapii, którego skuteczność została potwierdzona w wielu badaniach. Zalecenia towarzystw naukowych są w tym aspekcie jednoznaczne a prezentowane stanowiska spójne. Ponadto amerykańskie towarzystwo American Gastroenterological Association (AGA) opublikowało w tym roku praktyczne zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia w celu osiągnięcia spadku masy ciała u pacjentów z NAFLD [29]. Aktywność fizyczna w połączeniu z dietą lub jako pojedyncza interwencja wpływa pozytywnie na wartości enzymów wątrobowych w surowicy i stłuszczenie wątroby, nawet jeśli nie uzyskano spadku masy ciała [30]. Autorzy podkreślają, że zarówno dieta jak i wysiłek fizyczny powinny być zindywidualizowane, uwzględniające czynniki kulturowe, akceptowane społecznie, osiągalne i mierzalne. Ponadto, istotne jest zaangażowanie wyedukowanego w tym obszarze personelu. Rekomendacje dotyczące stylu życia w terapii pacjentów z NAFLD zostały podsumowane w tabeli 1.
| Zalecenia Polskiej Grupy Ekspertów NAFLD, 2019 [10] | Zalecenia AGA 2021 [12] | Zalecenia AASLD 2018 [1] | Zalecenia EASL 2016 [11] |
| Redukcję masy ciała należy osiągać poprzez zmniejszenie energetyczności diety w połączeniu z wysiłkiem fizycznym | Zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia obejmujące dietę i wysiłek fizyczny są korzystne u pacjentów z NAFLD | Spadek masy ciała osiągnięty zarówno poprzez niskokaloryczną dietę jak i poprzez niskokaloryczną dietę w połączeniu z wysiłkiem fizycznym zmniejsza stłuszczenie wątroby |
Ograniczenie kaloryczności o 500–1000 kcal w celu uzyskania spadku masy ciała; celem terapii jest redukcja masy ciała 7–10%. Zalecane jest postępowanie długoterminowe z uwzględnieniem aktywności fizycznej |
| U pacjentów z BMI ≥ 25 kg/m2 zaleca się redukcję BMI o co najmniej 5%, z utratą nie więcej niż 0,5 kg/tydzień |
Zmniejszenie masy ciała o ≥ 5% u pacjentów z NASH może zredukować stłuszczenie, o ≥ 7% regresji NASH a o ≥ 10% zmniejszenia lub stabilizacji włóknienia | Połączenie diety niskokalorycznej (redukcja o 500–1000 kcal/ dzień) i umiarkowany/intensywny wysiłek fizyczny stwarzają największe prawdopodobieństwo trwałego spadku masy ciała |
Zaleca się wykluczenie składników diety promujących NAFLD (żywność przetworzona, napoje i produkty zawierające fruktozę) |
| Zaleca się ograniczenie energetyczności diety u osób z nadwagą lub otyłością o 30% w stosunku do całkowitego zapotrzebowania energetycznego (redukcja o 750–1000 kcal dziennie), przy minimalnej podaży dobowej 1200 kcal | Osiągnięcie redukcji masy ciała zazwyczaj wymaga diety 1200–1500 kcal/d lub zmniejszenia kaloryczności o 500–1000 kcal |
Spadek masy ciała o 3–5% wydaje się być niezbędny do zmniejszenia stłuszczenia a większy spadek masy ciała (7%–10%) do poprawy większości parametrów histopatologicznych NASH |
Zalecana jest dieta śródziemnomorska |
| Zaleca się ograniczenie w diecie cukrów prostych i tłuszczów nasyconych na rzecz tłuszczów jedno- i wielonienasyconych | Zalecana jest dieta śródziemnomorska, ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych, przede wszystkim czerwonego i przetworzonego mięsa oraz wykluczenie wytwarzanej przemysłowo fruktozy |
Sam wysiłek fizyczny w NAFLD może redukować stłuszczenie, ale jego wpływ na inne parametry histopatologiczne nie jest znany | Zaleca się rygorystyczne przestrzeganie ograniczenia spożywania alkoholu poniżej ryzykownych (30 g mężczyźni i 20 g kobiety) |
| Zalecany wysiłek fizyczny powinien mieć umiarkowane nasilenie, dostosowane do możliwości fizycznych chorego | Dieta hipokaloryczna jest zalecana osobom szczupłym z NAFLD (BMI 26 kg/m2 u nie-Azjatów i BMI 24 kg/m2 u Azjatów) w celu redukcji masy ciała na poziomie 3–5% |
Brak wynikających z NAFLD ograniczeń w spożywaniu kawy | |
| Proces redukcji masy ciała u chorych z BMI ≥ 35 kg/m2 poza zaleceniami dietetycznymi może wymagać farmakoterapii i/lub zabiegu bariatrycznego, dlatego zaleca się, aby był prowadzony w ośrodkach specjalistycznych |
Wpływ innych diet hipokalorycznych, w tym diety niskowęglowodanowej, wysokobiałkowej, głodówek, suplementacji witamin na wskaźniki histologiczne NAFLD nie był badana i nie ma dowodów uzasadniających ich stosowanie | Zarówno wysiłek aerobowy jak i trening oporowy skutecznie redukują stłuszczenie wątroby. Wybór treningu powinien być dopasowany do preferencji pacjenta, tak aby był stosowany długoterminowo | |
| Kawa wypijana w ilości przynajmniej 2 filiżanek dziennie może mieć korzystny wpływ na przebieg NAFLD |
Regularna aktywność fizyczna powinna być rozważana u pacjentów z NAFLD na poziomie 150–300 minut umiarkowanej aktywności lub 75–150 minut intensywnej aktywności aerobowej tygodniowo. Trening oporowy może mieć znaczenie uzupełniające i niezależny wpływ na NAFLD. Wpływ aktywności fizycznej na NAFLD może zwiększać pozytywny efekt diety hipokalorycznej |
||
| Pacjenci z NAFLD powinni być diagnozowani w kierunku współistniejących zaburzeń metabolicznych, takich jak otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, i chorób sercowo- -naczyniowych. Te choroby współistniejące wymagają intensywnego postępowania. Konsumpcja alkoholu powinna być wyeliminowana lub ograniczona |
AASLD, American Association for the Study of Liver Diseases; EASL, European Association for the Study of the Liver; AGA, American Gastroenterological Association
W praktyce, pomimo dostępnych wytycznych, ponad 20% amerykańskich internistów zalecało pacjentom dietę niskowęglowodanową, podobny odsetek dietę niskotłuszczową, a 34% dietę śródziemnomorską. Mniej niż połowa ankietowanych lekarzy kierowała chorych do dietetyka i zaledwie 1/3 proponowała program zmiany stylu życia uzasadniając to brakiem zainteresowania pacjentów i obawą o koszty [31].
Podsumowanie
Podstawowym sposobem leczenia niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby jest modyfikacja stylu życia obejmująca zarówno dietę jak i aktywność fizyczną. Zmniejszenie masy ciała u pacjentów z NAFLD wiąże się z redukcją stłuszczenia, zapalenia a nawet włóknienia. Wytyczne jednoznacznie rekomendują ograniczenie tłuszczów nasyconych
i cukrów prostych w diecie oraz zwiększenie poziomu aktywności fizycznej. Jako polecany model żywienia wskazywana jest dieta śródziemnomorska. Konieczne są dalsze badania dotyczące skuteczności innych diet w leczeniu NAFLD.
