Symptomatologia czynnościowych chorób przewodu pokarmowego – wskazania do leczenia wspomagającego, cz. 1

Czynnościowe choroby przewodu pokarmowego są jedną z najczęstszych grup dolegliwości chorobowych występujących zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Dominującym objawem jest czynnościowy ból brzucha (synonimy: autonomiczny, trzewny). Może on występować samodzielnie lub w połączeniu z innymi objawami brzusznymi, np. nudnościami, wzdęciem, zaparciem czynnościowym itd. W praktyce lekarskiej dysponujemy dobrze opracowanymi kryteriami pozwalającymi odróżnić ból czynnościowy od somatycznego [1–3]. 
Bóle brzucha są jednym z najczęstszych powodów zgłaszania się pacjentów w każdym wieku (dzieci, młodzież, dorośli, osoby w wieku podeszłym) do lekarza. Ból jest odczuciem subiektywnym, zaś próg jego odczuwania jest różny u poszczególnych osób. Ból brzucha u każdego pacjenta powinien być postrzegany ogólnoustrojowo, holistycznie, a dopiero w drugiej fazie lokalizowany narządowo, np. potwierdzany w obrębie jamy brzusznej. Przy powstaniu bólu brzucha mogą współuczestniczyć zarówno czynniki endo-, jak i egzogenne (ryc. 1 według Drossmana [4]).
 

W przypadku, kiedy odstępuje się od sekwencyjnego postępowania, w myśl opisanej powyżej zasady może dochodzić do bardzo poważnych błędów diagnostycznych, np. przewlekły ból brzucha, któremu towarzyszą złe samopoczucie, wymioty i bóle głowy, może być pierwszym objawem guza mózgu, a nie alergii pokarmowej [5].
Około 1/3 populacji dzieci w wieku szkolnym zgłasza bóle brzucha o zmiennej lokalizacji. U ok. 20% z nich bóle ograniczają aktywność fizyczną oraz są najczęściej podawaną przyczyną nieobecności w szkole. Bóle brzucha stanowią ok. 70% przyczyn wizyty dziecka u gastroenterologa, zaś ok. 40% wizyt osób dorosłych u tego specjalisty [6–8]. Bóle brzucha nierzadko stanowią jedyny objaw dominująco deklarowany u dzieci. Często jednak – o zmiennym nasileniu – mogą im towarzyszyć nudności, wymioty, gazy, biegunka, zaparcie czy gorączka. Potrafią one w tej konfiguracji występować w wielu jednostkach chorobowych, od bezpośrednio związanych z przewodem pokarmowym, takich jak zaparcie czy zapalenie błony śluzowej, poprzez choroby układu moczowego, aż do takich jak zapalenie ucha. Mówimy wtedy o grupie dolegliwości bólowych brzusznych, pochodzenia brzusznego lub pozabrzusznego. Z obserwacji dokonywanych zarówno w pediatrycznym lecznictwie otwartym, jak i szpitalnym wynika, że nasilenie dolegliwości zwykle nie świadczy o ciężkości choroby. Ból może być bardzo nasilony w łagodnych jednostkach chorobowych, takich jak zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego (wzdęcia, kolka niemowlęca), podczas gdy w wielu poważnych chorobach przewodu pokarmowego, np. zapaleniach wątroby, ból może być niewielki lub może wcale nie występować. Należy pamiętać, że u dzieci ból brzucha może mieć podłoże niegastrologiczne, jak na przykład w zakażeniach układu moczowego czy chorobach przydatków. Ból brzucha (pochodzenia brzusznego lub pozabrzusznego) często może być także wyrazem stresu. W grupie przypadków pediatrycznych ból brzucha rzadko bywa objawem poważnej choroby gastrologicznej [9–11].
Wśród objawów (symptomów) czynnościowych chorób przewodu pokarmowego zostaną omówione m.in. ruminacje, regurgitacje, wymioty, aerofagia, wzdęcia, kolka, zaparcia, w tym także z współwystępującym czynnościowym bólem brzucha oraz zostanie podane uzasadnienie wyboru leczenia wspomagającego z zastosowaniem koloidalnego kwasu krzemowego.

Etiologia

Bóle brzucha u dzieci mają najczęściej charakter czynnościowy, związany z zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego. U młodszych dzieci najczęściej wynikają one z niedojrzałości czynnościowej i anatomicznej przewodu pokarmowego. U starszych dzieci zaburzenia te często są następstwem stosowania niewłaściwego żywienia w ramach złego stylu życia (nadmiernie tłustego, wysoko lub ultrawysoko przetworzonego jedzenia, spożywania dużej ilości słodyczy, przekąsek oraz słodkich napojów, a zbyt małej ilości ruchu). Kiedy opisane czynniki występują razem, powodują nadwagę, a następnie otyłość. Oba te stany wiąże się obecnie z dysbiozą jelitową mikrobioty i zaburzoną funkcją osi mózgowo-jelitowej [12–14].
W 2016 r. opracowano kolejną już IV Rzymską Klasyfikację Czynnościowych Zaburzeń Przewodu Pokarmowego (CZPP), w której uwzględniono dolegliwości występujące w wieku rozwojowym [15–17]. Należą do nich zaburzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego, takie jak np. regurgitacje, niestrawność czynnościowa i odcinka dolnego, a wśród nich m.in. często występujące zespół jelita drażliwego (ZJD; IBS – irritable bowel syndrome) czy też zaparcie czynnościowe. W świetle obecnej wiedzy przyjmuje się, że do objawów może dojść co najmniej z kilku powodów. Spośród nich ważny wydaje się wpływ czynników ośrodkowych, które oddziałują na jelito poprzez oś mózg-jelito (brain gut axis), jak też obwodowych, zachodzących w przewodzie pokarmowym i wielokierunkowo wpływających na ośrodkowy układ nerwowy poprzez oś jelito-mózg (gut brain axis). Współoddziaływanie tych dwóch grup czynników w połączeniu z predyspozycją genetyczną może skutkować zaburzeniami czynnościowymi przechodzącymi niekiedy, jak się obecnie postuluje, w zmiany określane mianem mikroorganicznych [8].
W poprzednich latach dowiedziono, że zaburzenia mikrobioty (zwłaszcza dysbioza), są zarówno efektem, jak i przyczyną wielu zaburzeń gastrologicznych. Zaburzenia te przebiegają w obrazie wielu symptomów, wśród których podstawowym objawem są dolegliwości bólowe w obrębie jamy brzusznej. Dysbiotyczne zaburzenia mikrobioty stoją u podstaw rozwoju zespołu jelita nadwrażliwego. Zaburzenia (ilościowe i jakościowe) w obrębie mikrobioty obserwuje się w takich jednostkach chorobowych, jak nietolerancje pokarmowe, zaparcie stolca, wzdęcia czy SIBO (przerost bakteryjny). Coraz częściej podkreśla się też rolę osi mózgowo-jelitowej w etiologii bólów brzucha zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Jest to szlak komunikacji między OUN oraz przewodem pokarmowym. Przekazywanie sygnałów jest dwukierunkowe, co oznacza, że zarówno OUN wpływa na pracę przewodu pokarmowego, jak i bakterie wchodzące w skład mikrobioty wpływają na funkcjonowanie naszego ośrodkowego układu nerwowego. Bakterie w jelitach wytwarzają i regulują neuroprzekaźniki oraz hormony: 90% serotoniny (tzw. hormonu szczęścia) jest produkowane w układzie pokarmowym, co wskazuje na to, że nasz nastrój i zachowanie zależy od składu mikrobioty i uwalnianego przez nią metabolomu psychobiotycznego. Przez to obecnie przyjmuje się, że wiele chorób neurodegeneracyjnych, np. choroba Parkinsona czy też depresja, jest związanych z zaburzeniami mikrobioty jelitowej. Organiczne przyczyny bólów brzucha u dzieci to zaledwie 10% wszystkich przypadków [19].
Do najczęstszych przyczyn bólów brzucha u dzieci należą: kolka jelitowa, zaparcie stolca, wzdęcia, refluks żołądkowo-przełykowy, przerost bakteryjny, nietolerancje pokarmowe, alergie pokarmowe, czynnościowe zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego oraz zakażenie Helicobacter pylori. Trudno znaleźć chorobę przewodu pokarmowego, w której nie występowałyby bóle brzucha. Ból zgłaszany przez pacjenta jako ból brzucha jest odczuwany w obrębie jamy brzusznej w formie dolegliwości o zlokalizowanym lub rozlanym, ostrym lub tępym charakterze. Może być ostry – wymagający czasami natychmiastowej interwencji chirurga – lub przewlekły, sprawiający, że osoba z tym symptomem staje się częstym, „przewlekłym”, nawrotowym pacjentem w gabinecie lekarskim lub izbie przyjęć szpitala.
Co ciekawe, u dzieci bóle brzucha są objawem wielu chorób toczących się poza przewodem pokarmowym, a nawet poza jamą brzuszną, takich jak zakażenia układu moczowego, choroby przydatków, zapalenia płuc czy zapalenia ucha środkowego. W zasadzie w większości chorób wieku dziecięcego jednym z towarzyszących objawów mogą być bóle brzucha [6].

Patofizjologia bólu brzucha

Ból, zgłaszany przez pacjenta jako ból brzucha, jest odczuwany w obrębie jamy brzusznej (choć może być wyzwolony w każdym neuronie drogi bólowej z narządów jamy brzusznej aż do ośrodków centralnych w mózgu i odwrotnie) w formie dolegliwości o zlokalizowanym lub rozlanym, ostrym lub tępym charakterze. Może być ostry – wymagający czasami natychmiastowej pomocy chirurga lub przewlekły, powodujący, że osoba cierpiąca staje się częstym, „przewlekłym”, nawrotowym pacjentem w gabinecie lekarskim POZ lub w izbie przyjęć szpitala.
W przypadku bólu ostrego przeprowadza się postępowanie diagnostyczne według określonych standardów [19]. Jeśli istnieją wskazania, wykonuje się zabieg operacyjny w trybie nagłym, natomiast w fazie odroczenia realizuje się diagnostykę uzupełniającą. Najczęstszymi przyczynami ostrego bólu brzucha u osób, które wymagają interwencji chirurgicznej, są: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, wgłobienie jelit, uwięźnięta przepuklina, skręt jelita cienkiego, torbiel lub skręt jajnika, zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamica moczowa, podmiedniczkowe zwężenie moczowodu [20].
Bóle brzucha mogą być wynikiem podrażnienia zakończeń czuciowych nerwów somatycznych lub nerwów autonomicznych. Podrażnienie nerwów układu autonomicznego jest przyczyną bólów trzewnych, zaś reakcja na bodziec w obrębie nerwów układu somatycznego skutkuje bólami somatycznymi [2].

Ból trzewny
Powstaje w następstwie podrażnienia receptorów w określonym narządzie jamy brzusznej. Jego przyczyną jest nagły wzrost napięcia ścian lub skurcz mięśni gładkich narządów trzewnych, tj. jelit, dróg żółciowych, dróg moczowych, dróg trzustkowych, oraz wzrost napięcia torebek narządowych [2].
Ból trzewny definiowany jest pięcioma podstawowymi cechami klinicznymi. Ból ten jest: 

• rozlany i trudny do umiejscowienia, 
• rzutuje się na poszczególne pola czuciowe, tzw. pola Heada, 
• towarzyszące mu objawy związane są z pobudzeniem układu autonomicznego (nudności, wymioty, niepokój, kołatanie serca, zlewne poty, zmiany ciśnienia tętniczego krwi),
• nie zawsze jest związany z uszkodzeniami w obrębie trzewi (np. przecięcie jelit jest niebolesne, co stanowi przykład uszkodzenia bez towarzyszącego bólu, natomiast nadmierne rozciągnięcie pęcherza moczowego jest bolesne i stanowi przykład bólu bez towarzyszącego uszkodzenia), 
• nie powstaje w obrębie wszystkich narządów wewnętrznych (np. wątroba, nerki, miąższ płuc nie są wrażliwe na bodźce bólowe, choć obecnie wiadomo, że posiadają receptory czuciowe o różnym progu wrażliwości). 

Zwyczajowo takiego pacjenta określa się jako: niespokojny, wilgotny, różowy.

Ból trzewny opisywany jest zwykle przez pacjentów jako „tępy”, rzadziej kłujący, nękający i trudny do umiejscowienia. Promieniuje do obszarów należących do tego samego segmentu nerwowego, co zmieniony chorobowo narząd trzewny. Często towarzyszą mu opisane powyżej odruchy wegetatywne, na które zwracamy szczególną uwagę. Wymieniam je tu raz jeszcze: wymioty, przyspieszenie lub spowolnienie akcji serca, biegunka, spadek ciśnienia tętniczego. Ból nasila się w spoczynku, słabnie zaś przy wykonywaniu ruchów – chorzy są niespokojni, pobudzeni motorycznie. Przykłady bólu trzewnego, często przytaczane dydaktycznie, to: kolka żółciowa, kolka nerkowa, wczesny okres choroby wrzodowej [2]. Ból trzewny stanowi ok. 40% przypadków zgłoszeń pacjentów do gastroenterologów [3].

Ból somatyczny 
Spowodowany jest podrażnieniem zakończeń czuciowych nerwów rdzeniowych otrzewnej ściennej, krezki, ścian powłok brzusznych oraz przestrzeni pozaotrzewnowej. Jest ostry lub tępy, ale ciągły, łatwiejszy do opisania i przede wszystkim ściśle (dokładnie) zlokalizowany. Towarzyszy mu napięcie mięśni zwane „obroną mięśniową”. Bólowi somatycznemu może towarzyszyć przeczulica skóry. Chory jest spokojny i unika ruchów. Przykładem jest ból towarzyszący ciężkiemu, ostremu zapaleniu wyrostka robaczkowego i zapaleniu otrzewnej, czy rzadsze już obecnie stany nagłe w następstwie perforacji wrzodu żołądka [2, 3]. W tym typie bólu brzucha zaleca się szczególną ostrożność w zakresie eliminowania samego bólu przez pacjenta. W pierwszej kolejności wskazane jest uzyskanie szybkiej porady lekarskiej, podczas której zostanie dokonane – w oparciu o obowiązujące algorytmy – różnicowanie pomiędzy bólem somatycznym a trzewnym.

Zwyczajowo pacjenta z bólem somatycznym określa się jako: spokojny, lepki i blady. 

Kryteria oceny różnicowej obu typów bólów brzucha w oparciu o zmiany morfologiczne (stan, wygląd, zachowanie) powinny być znane każdemu lekarzowi zarówno w lecznictwie otwartym, jak i zamkniętym. Ocenę powyższą powinni także przyswoić sobie farmaceuci, zwłaszcza pracujący w aptekach.
Odrębne grupy bólów brzucha stanowią bóle psychogenne i mieszane. Te typy bólów brzucha mogą się nakładać na siebie objawami, co niekiedy utrudnia ich diagnostykę różnicową, zwłaszcza podejmowaną przez samego pacjenta. Rozróżnianie tych typów bólu brzucha ma zasadnicze znaczenie nie tylko w wyborze skutecznego środka przeciwbólowego (w tym z grupy leków OTC), ale niekiedy potwierdza odstąpienie od postępowania farmakologicznego i uzasadnia w pierwszej kolejności podjęcie szeroko rozumianego leczenia psychologicznego. Z praktyki wiadomo jednak, że pacjenci z bólami brzucha psychogennymi i mieszanymi źle znoszą brak zalecania im leków/preparatów przeciwbólowych, choćby były tylko z grupy placebo. Niekiedy więc jest zasadne, że w początkowej fazie takiego leczenia możemy się wspomagać podawaniem preparatów mających potwierdzone ogólne i pozytywne działanie na przewód pokarmowy. Działanie to dotyczy zwłaszcza wytwarzania ochronnej warstwy na błonie śluzowej żołądka i jelit, co ma znaczenie kojące dolegliwości. Takimi właściwościami cechuje się np. koloidalny kwas krzemowy [21–23].
Do najczęstszych symptomów gastroenterologicznych, które towarzyszą czynnościowym bólom brzucha u dzieci i dorosłych, a pochodzą z górnego odcinka przewodu pokarmowego, należą: ruminacje, regurgitacje, wymioty, aerofagia, kolka jelitowa, refluks żołądkowo-przełykowy, zakażenie Helicobacter pylori, dyspepsja. Symptomy z odcinka dolnego przewodu pokarmowego to: wzdęcia, przerost bakteryjny (typu SIBO/LIBO/LIFO/IMO), nietolerancje pokarmowe, alergie pokarmowe, czynnościowe zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego w przebiegu zespołu jelita drażliwego (forma zaparciowa/biegunkowa/wzdęciowa).
Jak wynika z analizy opracowania Koppena i wsp. [16], wiek rozwojowy wydaje się ważnym okresem w życiu człowieka, w którym mogą kształtować się i ujawniać predyspozycje do zaburzeń czynnościowych. W tym czasie często dochodzi bowiem do różnych infekcji, zresztą nie tylko układu trawiennego. Dzieci leczone są różnymi lekami, w tym antybiotykami, które wpływają na mikrobiotę jelitową i pośrednio na bogato reprezentowany w przewodzie pokarmowym układ odpornościowy. Ponadto, zwłaszcza w wieku niemowlęcym, włączane są dzieciom nowe pokarmy, kształtują się nawyki żywieniowe, mogą ujawniać się nietolerancje pokarmowe, takie jak np. fruktozy, laktozy, co w efekcie powoduje nadprodukcję gazów, wzdęcia i biegunkę osmotyczną. W wieku rozwojowym dokonuje się także rozwój psychospołeczny dziecka, który zależny jest od wpływu środowiska, gdzie mogą oddziaływać różne negatywne bodźce i czynniki, takie jak: patologie rodzinne, nieprawidłowości w dostosowaniu się do środowiska, zdarzenia stresujące lub wręcz traumatyczne, nadopiekuńczość rodziców. W zależności od podatności genetycznej pewne zachowania i reakcje ośrodkowe poprzez oś mózg-jelito mogą oddziaływać na przewód pokarmowy i utrwalać pewne reakcje motoryczne, wpływać na obniżenie progu czucia bólu trzewnego, zaburzać procesy fizjologiczne. Te złożone mechanizmy są nieustającym tematem wielu poszukiwań badawczych. Dokładne poznanie patomechanizmów zaburzeń czynnościowych będzie sprzyjać wprowadzaniu coraz lepszych, i co szczególnie ważne, zindywidualizowanych sposobów leczenia. 
W obecnej sytuacji epidemiologicznej świata obserwowane jest częste występowanie bólów brzucha u dzieci i pacjentów dorosłych po przebytej infekcji COVID-19. Przewlekłe bóle brzucha po infekcji najczęściej obserwowane są u dzieci w wieku 5–10 lat. Bóle brzucha, nudności oraz przedłużająca się biegunka są obserwowane do 30% dzieci po COVID-19, z tego u 5–10% dzieci objawy utrzymują się >4 tygodni. Obserwacje te uzasadniają stosowanie określeń post-covid i long-covid [26].

Kliniczny podział bólów brzucha

Ze względu na obraz kliniczny bóle brzucha możemy podzielić na ostre, przewlekłe oraz nawracające. Ostre bóle brzucha są domeną chirurgów, zaś nawracające dowodzą nieskutecznego wyboru leku zarówno przez lekarza, np. w opiece podstawowej, jak i przez pacjenta (przy wyborze samoleczenia) i wymagają przeprowadzenia diagnostyki kompleksowej [27]. Obecnie w praktyce lekarskiej mamy najczęściej do czynienia z przewlekłymi bólami brzucha.

Przewlekły ból brzucha

Przewlekły ból brzucha to nawracające epizody bólowe brzucha charakteryzujące się występowaniem co najmniej jednego epizodu bólowego w ciągu kolejnych trzech miesięcy [2]. Najczęściej epizody bólowe występują między 6. a 12. rokiem życia u 10–16% populacji dziecięcej, z przewagą u dziewczynek. Często towarzyszą im bóle nóg i głowy. Mają przeważnie charakter czynnościowy, bo to właśnie niewłaściwie leczone bóle trzewne mają największą skłonność do przewlekłości z uwagi m.in. na tzw. wydrukowywanie pamięci bólu i pobudzanie „niemych nocyceptorów” w drodze bólowej [2]. Są to zazwyczaj bóle o nagłym początku, pod postacią kolki, świdrujące lub nękające, o nieostrej lokalizacji, najczęściej w okolicy pępka, trwają krócej niż 1 godzinę. Mają charakter tępy lub ostry, ale ciągły, nasilają się w czasie ruchu, kaszlu, kichania, chory jest spokojny, a ulgę sprawia mu pozostawanie w bezruchu.
Wydaje się, że w lecznictwie otwartym przydatny może być także – mimo że nie jest chyba zbyt często stosowany – podział bólów brzucha uwzględniający kryteria etiologiczno-symptomatologiczne [3, 6]. 
Zgodnie z nim dzielimy bóle brzucha na:

• czynnościowe (np. kolka, w przebiegu zaparć stolca, nietolerancji laktozy, związane z cyklem miesiączkowym itp.) – stanowią ok. 70% przypadków porad w gabinetach POZ,
• organiczne (w przebiegu chorób somatycznych, zakażeń jelitowych, np. wywołane przez Giardia-lamblia, Yersinia enterocolitica, przewlekłe stany zapalne żołądka i dwunastnicy, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, z obecnością lub bez zakażenia Helicobacter pylori, problemy ginekologiczne, zespół dziecka maltretowanego i wykorzystywanego seksualnie) – około 10–15% przypadków,
• psychogenne (uwarunkowane niekorzystnymi czynnikami środowiskowymi, jak rodzina czy szkoła) – ok. 10–15% przypadków,
• mieszane – w biologii nie jest żadną rzadkością stan nakładania się kilku rodzajów przyczyn mogących ostatecznie powodować powstanie nietypowego (trudnego do jednoznacznego zakwalifikowania) obrazu nozologicznego bólu brzucha. 

Przy postępowaniu w zakresie diagnostyki różnicowej zwracamy uwagę na tzw. objawy alarmowe. Są to objawy, które mogą przemawiać za organicznym tłem dolegliwości. Ich wystąpienie powinno skłaniać do przeprowadzenia dokładnych badań diagno-
stycznych. 
Do objawów tych należą: uporczywy ból brzucha zlokalizowany w prawym górnym lub dolnym kwadrancie brzucha, gorączka o nieustalonej etiologii, ból brzucha wybudzający pacjenta ze spoczynku nocnego, dysfagia, uporczywe wymioty, niezamierzone chudnięcie, obecność krwi w stolcu, zapalenie stawów, powiększenie narządów jamy brzusznej, obecność guza w jamie brzusznej, zmiany okołoodbytnicze, zahamowanie przyrostu masy ciała i wysokości, obciążony wywiad rodzinny w kierunku chorób przewodu pokarmowego, takich jak nieswoiste procesy zapalne jelit, choroba trzewna, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy [19].
Wywiad, badanie fizykalne, postępowanie diagnostyczne, badania dodatkowe rekomendowane w postępowaniu z chorymi na CZPP stanowią przedmiot oddzielnych opracowań [5, 8, 28].

Zespół jelita nadwrażliwego

Zespół jelita nadwrażliwego (ZJN) to jednostka chorobowa, w której najbardziej reprezentatywnym objawem jest czynnościowy ból brzucha, który należy właściwie i szybko różnicować z bólem somatycznym. Gdy potrafimy zasadnie rozpoznać ból czynnościowy, to możemy wtedy bezpiecznie podać w postępowaniu pierwszego rzutu koloidalny kwas krzemowy mający wskazania w leczeniu zatruć, zaburzeń żołądkowo-jelitowych i właśnie objawów (symptomów) typowych dla tego zespołu, w tym, obok bólu czy wzdęcia – także biegunki i objawów zwanych poprzednio dyskomfortem jelitowym [4, 29, 30].
Zespół jelita nadwrażliwego należy do zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego, to znaczy, że u pacjenta nie występuje proces zapalny, nowotworowy, zaburzenia metaboliczne czy endokrynologiczne lub wada anatomiczna przewodu pokarmowego mogące tłumaczyć dolegliwości pacjenta. Według IV Kryteriów Rzymskich ZJN rozpoznajemy, gdy ból brzucha występuje co najmniej cztery dni w miesiącu, przez co najmniej dwa miesiące i towarzyszy mu przynajmniej jeden z niżej wymienionych objawów: dolegliwości bólowe brzucha związane z defekacją, ból związany ze zmianami częstotliwości wypróżnień lub ból związany ze zmianami konsystencji (wyglądu) stolca. W opisie zaburzeń czynnościowych układu pokarmowego (ang. Functional Gastrointestinal Disorders) w IV wersji Kryteriów Rzymskich dodano podtytuł „Zaburzenia interakcji jelitowo-mózgowych” (ang. Disorders of Gut-Brain Interaction). Ta nowa definicja zaburzeń czynnościowych wskazuje na kluczowe znaczenie zaburzeń osi mózgowo-jelitowej w ich patogenezie, z uwzględnieniem interakcji takich czynników, jak: funkcja motoryczna, nadwrażliwość trzewna, upośledzenie funkcji immunologicznych, zmiany mikrobioty jelitowej, zaburzenia na poziomie ośrodkowego układu nerwowego [31, 32].
Rolę osi mózgowo-jelitowej w chorobach czynnościowych przewodu pokarmowego – w tym w ZJN – ilustruje sumarycznie poniższe zestawienie (według [32]).

• Oś mózg-jelito składa się z hierarchii pętli odruchowych, które zapewniają homeostatyczną kontrolę funkcji przewodu pokarmowego. Świadoma percepcja aktywności w ramach tych odruchów jest minimalna dla zdrowia, z wyjątkiem sytuacji wymagających określonego działania (spożycie pokarmu, wypróżnienie).
• Zmiany wzmocnienia tych odruchów homeostatycznych mogą być związane ze zmianami w wydzielinie jelitowej, ruchliwości, przepływie krwi i wrażliwości doprowadzającej. Takie zmiany mogą prowadzić do objawów przewlekłego bólu brzucha i dyskomfortu oraz zmian w rytmie wypróżnień.
• Różne wzorce bólu i dyskomfortu w jamie brzusznej zostały podzielone na poszczególne zespoły na podstawie dominujących objawów. Obecnie nie ma wystarczających dowodów biologicznych i epidemiologicznych na poparcie tej ścisłej kategorycznej klasyfikacji.
• U pacjentów z przewlekłym bólem brzucha zidentyfikowano wyraźne obwodowe i ośrodkowe zaburzenia regulacji biologicznej, które można postrzegać jako część większej dysregulacji w obrębie osi mózgowo-jelitowej.
• Rozwojowy pogląd na zespoły przewlekłego bólu brzucha musi uwzględniać możliwą rolę dysregulacji anatomicznej komórek docelowych w jelicie, po której następuje rozwój zmian neuroplastycznych zarówno w jelicie, jak i ośrodkowym układzie nerwowym. U niektórych pacjentów wspomnienie interoceptywnych wspomnień bólu i dyskomfortu z przeszłości może wystarczyć do wywołania objawów klinicznych.

Z uwagi na częstość i konsystencję wypróżnień wyróżnia się cztery podtypy ZJN: postać z dominującą biegunką, postać z dominującym zaparciem, postać wzdęciową oraz podtyp mieszany. Należy podkreślić, że u dzieci z zaparciową postacią ZJN pomimo wypróżnienia ból brzucha utrzymuje się nadal. Jeżeli dolegliwości bólowe ustępują po ewakuacji stolca, przemawia to za czynnościowym zaparciem [33, 34].
Dane dotyczące częstości występowania ZJN wśród dzieci i młodzieży są niepełne. Szacuje się, że dotyczy on od 6% do 14% dzieci oraz od 22% do 35% nastolatków [28]. Podobny procent dolegliwości wykazują osoby dorosłe [25]. Przyczyna choroby jest złożona i wieloczynnikowa. Aktualnie wśród przyczyn etiopatogenetycznych ZJN wymienia się: czynniki środowiskowe, genetyczne, zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, nadwrażliwość trzewną, zakażenia jelitowe doprowadzające do rozwoju pozapalnego ZJN. Podkreśla się również, że stres oraz niekorzystny stan emocjonalny pacjenta mogą nasilać objawy ZJN [27]. Wszystkie wyżej wymienione czynniki pozostają ze sobą we wzajemnych interakcjach, czego wynikiem jest zaburzenie funkcjonowania tzw. osi mózgowo-jelitowej. Znaczącą rolę przypisuje się biegunowi jelitowemu tej osi, którym jest eubiotyczna albo dysbiotyczna mikrobiota [12]. W rozpoznawaniu ZJN dąży się do postawienia diagnozy pozytywnej, to znaczy do potwierdzenia choroby na podstawie charakterystycznych dla ZJN objawów klinicznych, a nie na wykluczeniu innych chorób. Nie zaleca się wykonywania zbyt wielu dodatkowych badań u pacjentów z ZJN. Przy pierwszej wizycie warto wykonać pełne badanie morfologiczne krwi, podstawowe badania biochemiczne, oznaczyć OB i CRP, szczególnie u chorych z postacią biegunkową ZJN [33–35]. Inne badania, takie jak oznaczanie hormonów tarczycy, badanie parazytologiczne kału, specjalistyczne badania obrazowe przewodu pokarmowego, należy zaplanować indywidualnie w zależności od wieku pacjenta, czasu trwania i stopnia nasilenia dolegliwości czy obecności objawów alarmujących. 
Czynnościowe zaburzenia (choroby) przewodu pokarmowego (CZPP/CChPP), których głównym reprezentantem jest zespół jelita nadwrażliwego, to szeroki wachlarz schorzeń, a raczej dolegliwości, które nie są spowodowane żadnymi organicznymi lub metabolicznymi uszkodzeniami przewodu pokarmowego. Jego patomechanizm jest bardzo złożony, choć obecnie u jego podstawy znajdują się zaburzenia w funkcjonowaniu osi mózg-jelito i jelito-mózg. Nie bez znaczenia są czynniki genetyczne, środowiskowe oraz podkreślana obecnie dysbioza jelitowa, bez względu na jej złożone przyczyny, a także przebyte infekcje jelitowe, w tym COVID-19.
Ciekawym, stosunkowo nowym preparatem wspomagającym zwalczanie bólu brzucha i innych objawów brzusznych w przebiegu ZJN jest koloidalny kwas krzemowy o wielokierunkowym działaniu, gdyż chroni on błonę śluzową żołądka i jelit, wiąże toksyny, patogeny i substancje drażniące i usuwa je drogą naturalną z przewodu pokarmowego.

Piśmiennictwo:

1. Mielczarek J., Małecka-Panas E., Bąk-Romaniszyn L.: Children’s abdominal pain-from symptoms to diagnosis. Pol.Merkur. Lekarski 2009, 26(155): 358–61.
2. Kopaczewska M., Kopaczewski B., Cichy W., Nowak S.: Ból trzewny w zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego. Ped. Wsp. Gastroenterol., Hepatol. i Żyw. Dziecka 2004, 6, 4, 369–373.
3. Noe J.D., Li BU.: Navigating recurrent abdominal pain through clinical clues, red flags, and initial testing. Pediatr Ann 2009, 38(5): 259–66.
4. Drossman D.A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology. 2016 Feb 19; 150: 1262–1279. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02 032. 
5. Cichy W.: Bóle brzucha: podstawy patofizjologiczne i proponowane algorytmy diagnostyczno-terapeutycznne. Gastroenterologia; 2022 (2): 6–14
6. Di Lorenzo C., Colletti R.B., Lehmann H.P. i wsp.: NASPGHAN Committee on Chronic Abdominal Pain. Chronic abdominal pain in children: a technical report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 249–261.
7. Czerwionka-Szaflarska M., Gawryjołek J.: Kolka jelitowa w praktyce pediatrycznej, Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 6, 408–414.
8. Kwiecień J., Kryteria Rzymskie IV (2016) – aktualne wytyczne rozpoznawania i leczenia czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego u dzieci. Standardy Medyczne Pediatria, 2016; 13: 525–535.
9. Wang XJ, Camilleri M. Personalized medicine in functional gastrointestinal disorders: Understanding pathogenesis to increase diagnostic and treatment efficacy. World J Gastroenterol. 2019 Mar 14; 25(10): 1185–1196.
10. Benninga M.A., Nurko S., Faure Ch., Hyman P.E. i wsp.: Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2016; 150: 1443–1455.
11. Hyams J.S., Di Lorenzo C., Saps M. i wsp.: Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2016; 150: 1456–1468.
12. Hong-Xing Wang,Yu-Ping Wang.Gut Microbiota-brain Axis.Chinese Medical Journal 2016: 129(19): 2373–2380.
13. Benninga MA, Nurko S, Faure C. i wsp.: Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology, 2016; 150: 1443–1455.
14. Galland L.: The Gut Microbiome and the Brain. J Med Food 2014; 17(12): 1261–1272.
15. Schmulson M.J., Drossman A.: What Is New in Rome IV. J Neurogastroenterol Motil 2017; 23(2): 151–163.
16. Koppen I.J., Nurko S., Di Lorenzo C. i wsp.: The pediatric Rome IV criteria: whats new? Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2017, 11(3): 193–201. 
17. Tack J., Drossman D.A.: Whats New in Rome IV? J Neurogastroenterol Motil 2017; Sept 29(9), https://doi.org/10.1111/nmo.13 053.
18. Ghoshal UC, Shukla R, Ghoshal U.: Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Irritable Bowel Syndrome: A Bridge between Functional Organic Dichotomy. Gut Liver. 2017 Mar 15; 11(2): 196–208.
19. Ryżko J.: Gastroenterologia pediatryczna – pytania i odpowiedzi. Gastroenterologia Praktyczna 2012, 1 (14): 81–82. 
20. Moayyedi P.M., B.E. Lacy, C.N. Andrews i wsp.: ACG and CAG clinical guideline: management of dyspepsia American Journal of Gastroenterology, 2017; 112: 988–1013.
21. Schmidt K. Silicium als essentielles Spurenelement – Aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisstand. Vitaminspur. 1998; 13: 20–7. 
22. Dressler D:REPORT BTS984/16 Version 04 Evaluation of anti inflammatory effects of a silica preparation BioTeSysGmbH Esslingen, 2019, 1–7.
23. Erling Th.: Clinical Reports Project Nr: MR Code 984 Project. A randomized placebo controlled double-blind study of silicol in the treatment of non-ulcer-dyspepsia (NUD) 1996, Januar 1–27.
24. Mulak A., Bonaz B.: Irritable bowel syndrome: a model of the brain-gut interactions. Med Sci Monit. 2004; 10(4): RA55–62.
25. Pietrzak A., Skrzydło-Radomańska B., Mulak A. i wsp.: Rekomendacje diagostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego. Gastroenterology Rev. 2018, 13(4): 167–196.
26. Ghoshal U.C.: Postinfection Irritable Bowel Syndrome. Gut Liver 2022; 16: 331–340.
27. Eder, P., Kowalski, P., Mastalerz-Migas A. i wsp.: Self-Medication with Drotaverine among Patients with Common Abdominal Symptoms and Treatment Efficacy from the Perspectives of Patients and General Practitioners—An Observational, Retrospective, Cross-Sectional Study Using Real-World Data. J. Clin. Med. 2022, 11, 3156 (s. 9), https://doi.org/10.3390/jcm11113156.
28. Albrecht P., Czerwionka-Szaflarska M., Cichy W. i wsp.: Postępowanie w zespole jelita nadwrażliwego u dzieci i młodzieży. Terapia 2023(2): 44–51.
29. Bellia J.P., Birchall J.D., Roberts N.B.: The role of silicic acid in the renal excretion of aluminium. Ann Clin Lab Sci 1996; 26: 227–33.
30. Drossman D.A.: The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process Gastroenterology 2006 Apr; 130(5): 1377–90. DOI: 10.1053/j.gastro.2006.03 008. 
31. Alfaro-Cruz L., Heitkemper M., Chumpitazi B.P., Shulman R.J.: Literature review: dietary intervention adherence and adherence barriers in functional gastrointestinal disorder studies. J Clin Gastroenterol 2020; 54: 203–211.
32. Mayer E.A., Tillisch K.: The Brain-Gut Axis in Abdominal Pain Syndromes Annu Rev Med. 2011; 62: 1–16. doi:10.1146/annurev-med-012 309-103 958.
33. Słomka M., Małecka-Panas E.: Wzdęcia i odbijania. Pediatr Med Rodz 2011, 7(1): 30–34.
34. Cangemi D.J., Lacy B.E.: Management of irritable bowel syndrome with diarrhea: a review of nonpharmacological and pharmacological interventions. Therap Adv Gastroenterol 2019; 12:1756284819878950.
35. Lacy B.E.: Diagnosis and treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Int J Gen Med 2016; 9: 7–17.
36. Florez I.D., Veroniki A-A, Al Khalifahet R., i wsp.: Comparative effectiveness and safety of interventions for acute diarrhea and gastroenteritis in children: a systematic review and network meta-analysis. PLoS ONE 2018; 13:e0207701.