Czy w dzisiejszych czasach możemy mówić o chorobach jelit jako o chorobach cywilizacyjnych? Jeśli tak, jakie schorzenia można zaliczyć do tej grupy i czy istnieje ich wspólny mianownik?
Tomasz Banasiewicz: Tak, zdecydowanie możemy mówić, iż choroby jelit stają się chorobami cywilizacyjnymi, zarówno pod względem częstości epidemiologii, jak i nasilenia tych schorzeń. Związane są one nierozerwalnie z naszym trybem życia, a więc są to koszty cywilizacyjne, jakie ponosimy, i dotyczą one różnych kwestii. Zaburzenia czynnościowe związane są z naszym napięciem, stresem, stylem życia –
klasycznym przykładem jest zespół jelita nadwrażliwego, a także choroba uchyłkowa, będąca kolejną fazą zaburzeń wcześniejszych – zaparciowych i innych. To również choroby zapalne jelit, które mają bardzo duży związek z poziomem zamożności i funkcjonalności, czyli postępem cywilizacyjnym.
Wojciech Marlicz: W mojej ocenie wspólnym mianownikiem chorób jelit jest mikrobiota jelitowa, odgrywająca kluczową rolę w utrzymaniu integralności bariery jelitowej. Jednym z jej najważniejszych elementów jest śródbłonek naczyniowy, będący integralną częścią tej bariery. Klasycznym przykładem choroby, w której dochodzi do zaburzenia bariery jelitowej, jest choroba trzewna, występuje ona jednak stosunkowo rzadko.
Wiemy jednak, że naruszenie szczelności śródbłonka może występować znacznie częściej, np. w przebiegu infekcji wirusowych czy bakteryjnych. Zostało to bardzo przekonująco opisane w pionierskiej pracy zespołu prof. Marii Rescigno z Mediolanu opublikowanej w „Science” w 2015 r. Kolejne lata przyniosły liczne badania, które potwierdziły fundamentalne znaczenie zarówno bariery jelitowej, jak i śródbłonka w patogenezie tak różnych schorzeń, jak zespół jelita nadwrażliwego, stłuszczeniowa choroba wątroby, a nawet nowotwory jelita grubego.
Coraz więcej danych wskazuje również, że zaburzenia bariery jelitowej odgrywają rolę w zaburzeniach lękowych czy depresyjnych, często obserwowanych u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego. Pokazuje to, że bariera jelitowa i mikrobiota są aktywnym regulatorem osi jelita–mózg. Mikrobiota jelitowa jest jednocześnie źródłem kluczowych metabolitów, takich jak krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFA). Pełnią one nie tylko funkcję odżywczą dla enterocytów, lecz także modulują działanie układu immunologicznego, nerwowego, a nawet szpiku kostnego.
Jak współczesny styl życia i dieta wpływają na mikrobiotę jelitową i rozwój chorób przewodu pokarmowego?
T.B.: Często obserwujemy mechanizm błędnego koła – nasze nieprawidłowe funkcjonowanie, szybkie tempo życia i stres powodują potwierdzone badaniami zaburzenia mikrobiomu, czyli dysbiozę, która związana jest również z nieprawidłową dietą czy niskim wysiłkiem fizycznym. Ta dysbioza zaburza funkcję jelit, daje szereg objawów klinicznych, ale też prowadzi m.in. do gorszego funkcjonowania mentalnego. Stajemy się coraz bardziej napięci, coraz bardziej zestresowani, śpimy gorzej, zaczynamy mieć postępujące problemy odżywiania, w tym otyłość, nie wiedząc często o tym, że nasz mikrobiom w dużej mierze odpowiada za regulację naszej masy ciała przez wpływ na tkankę tłuszczową. To powoduje, że mikrobiom zmienia się wciąż na gorsze.
Ja, lecząc pacjentów chirurgicznie, lecząc np. następstwa choroby uchyłkowej, zaczynam leczenie zabiegowe od uzmysłowienia pacjentowi, że to, co się wydarzyło, było objawem długotrwałych zaburzeń i nie ma zabiegu chirurgicznego, który odtworzy prawidłowe działanie mikrobiomu, poza jego zmianą stylu życia. Pacjent musi zrozumieć, że zabieg chirurgiczny jest po to, by stworzyć warunki do jego lepszego funkcjonowania, więc po zabiegu bezwzględnym wymogiem jest zmiana trybu życia, przemyślenie pewnych naszych codziennych zachowań. Pacjenci, u który dojdzie do perforacji jelita i wyłonienia awaryjnie stomii, nagle znajdują czas na aktywność fizyczną, zaczynają lepiej się odżywiać i okazuje się, że dają radę to wszystko zrobić i nie jest to wielkim wyzwaniem. Cała sztuka polega na tym, by robić to przed tak niefortunnym wydarzeniem.
W.M.: Co więcej, dane przedstawione w ostatnich latach jednoznacznie pokazują, że wysoko przetworzona żywność, bogata w tłuszcze nasycone, rafinowane węglowodany, konserwanty i dodatki do żywności, prowadzi do zaburzeń mikrobioty jelitowej, uszkodzenia śródbłonka i nabłonka jelit oraz rozwoju przewlekłego stanu zapalnego. Zaburzenia bariery jelitowej spowodowane brakiem błonnika wiążą się także z patogenezą stłuszczeniowej choroby wątroby (MASLD) oraz jej powikłań poprzez zwiększoną translokację lipopolisacharydów oraz metabolitów bakteryjnych i nasilenie stanu zapalnego. Szczególnie niepokojące jest szybkie narastanie choroby otyłościowej u dzieci i młodzieży. Młode pokolenie spożywa rekordowe ilości żywności ultraprzetworzonej, która zwiększa ryzyko stłuszczenia wątroby, otyłości trzewnej i zaburzeń metabolicznych.
Z kolei wzorce żywieniowe oparte na produktach naturalnych, błonniku, polifenolach, probiotykach i tłuszczach nienasyconych, takie jak dieta śródziemnomorska, mają działanie przeciwzapalne i redukują ryzyko MASLD. Co więcej, błonnik pokarmowy jest kluczowym regulatorem mikrobioty jelitowej, bariery jelitowej i śródbłonka, dlatego jego niedobór ma istotny wpływ na rozwój chorób jelit. Fermentujące frakcje błonnika – takie jak np. galaktooligosacharydy (GOS) lub fruktooligosacharydy (FOS) – stymulują produkcję SCFA, przede wszystkim kwasu masłowego, który odżywia nabłonek jelita, wzmacnia barierę jelitową i działa przeciwzapalnie.
Jak rozpocząć leczenie pacjenta z chorobami jelit i jakie działania edukacyjne oraz terapeutyczne są priorytetowe w pierwszej fazie?
T.B.: Należy przede wszystkim uświadomić pacjentowi, że pewne objawy są manifestacją dysregulacji czy rozregulowania prawidłowej funkcji jelit, czyli, żeby leczyć, musimy najpierw unormować tę sytuację. Musimy wytłumaczyć pacjentowi, na czym polega właściwe odżywianie. Jako chirurg mam dwie ścieżki: pierwsza – wytłumaczyć to pacjentowi przed zabiegiem, druga – stworzyć zespół, w którym jest dietetyk, do którego mogę tego pacjenta odesłać, żeby z nim przedyskutował te kwestie, a żebym ja mógł się skupić na chirurgii. Musimy uświadomić pacjentowi, że jego przewód pokarmowy, skoro był dysfunkcyjny, skoro np. miał tendencję do zaparć, nie naprawi się z dnia na dzień. Możemy znaleźć narzędzia i zastanowić się, jak go wspomagać. Pewne preparaty i zalecenia, np. kwas masłowy, okresowo powtarzane probiotyki, środki, które działają zmiękczająco i poślizgowo, a więc ułatwiają oddawanie stolca, będą wpisane na stałe u takiego pacjenta.
Warto wiedzieć, że w tej normalizacji mamy narzędzia związane ze świadomością pacjenta, ważna jest więc edukacja i świadomość istotności aktywności fizycznej. Mamy już programy, w których pacjenci są monitorowani np. sensorami ruchu – okazuje się, że pacjenci z zespołem jelita nadwrażliwego, którzy wykazują aktywność fizyczną zgodną z zaleceniami, mają zdecydowanie lepsze wyniki leczenia w zakresie zarówno krótko-, jak i długofalowym. Wykorzystujemy odpowiednie suplementy, uzupełniamy to, czego mamy deficyt.
Mówiłem o kwasie masłowym – cząsteczce, którą jestem od lat zafascynowany, tym jak wiele dobrego może ona zrobić w przewodzie pokarmowym, ponieważ uzupełnia w sposób najprostszy, a więc dostarcza gotowy produkt w sytuacji, gdy nasze jelita, nasz tryb życia, sposób żywienia powodują, że trudno nam go wytworzyć samemu w jelitach na odpowiednim poziomie. Mamy też oczywiście od początku leki farmakologiczne, takie jak trimebutyna, która dość szybko przynosi zmniejszenie objawów, co daje pacjentowi poczucie pewnej ulgi i poczucie celowości leczenia, poczucie, że wszystko zmierza w dobrym kierunku. Trimebutyna jest skuteczna we wszystkich postaciach zespołu jelita drażliwego (IBS). Lek ten posiada unikalny podwójny mechanizm działania, co warunkuje możliwość jego zastosowania w odmiennych sytuacjach klinicznych: zarówno w przypadku obniżonej aktywności skurczowej mięśniówki gładkiej przewodu pokarmowego, jak i w przypadku nadmiernie pobudzonej perystaltyki.
Wiemy z licznych badań, że jeżeli pacjent jest na początku kompleksowo i dobrze prowadzony i zaczyna obserwować poprawę, to jest mu zdecydowanie łatwiej dostosować się do zaleceń.
Czy prawidłowa dieta jest w ogóle możliwa do wdrożenia w dzisiejszych czasach? Jakie strategie mogą pomóc pacjentom w utrzymaniu zmian w żywieniu i stylu życia?
W.M.: Wprowadzenie pełnowartościowej diety jest dziś możliwe, ale wymaga większej świadomości i zdecydowanie większego wysiłku niż jeszcze kilkanaście lat temu. Współczesne środowisko żywieniowe sprzyja wyborom niekorzystnym: żywność ultraprzetworzona jest łatwo dostępna, tania, agresywnie reklamowana i często stanowi podstawę codziennej diety. Wiemy jednak, że to właśnie wysoki udział produktów przetworzonych prowadzi do wielu chorób cywilizacyjnych. Dlatego w dzisiejszych realiach „prawidłowa dieta” nie polega na perfekcji, ale na świadomym ograniczaniu żywności ultraprzetworzonej i stopniowym zwiększaniu udziału żywności naturalnej – świeżych warzyw, roślin strączkowych, produktów pełnoziarnistych, fermentowanych i bogatych w błonnik rozpuszczalny. Takie podejście jest realnym, osiągalnym celem. Ważne jest również wsparcie specjalistów – dietetyka, lekarza i psychogastrologa. Musimy pamiętać, że zmiana sposobu odżywiania to proces, który wymaga nie tylko wiedzy, ale także dyscypliny, a przede wszystkim regularności i motywacji. Warto dodać, że np. dieta śródziemnomorska jest smaczna, zdrowa, wzmacnia różnorodność mikrobioty i sprzyja zdrowiu jelit i całego organizmu.
T.B.: Ważne są strategie motywacyjne, czyli pacjent powinien zrozumieć, że tak naprawdę na końcu proponowanych zmian jest jego zdrowie i lepsze samopoczucie. To są strategie mobilizujące pozytywy, strategie trochę wymagające od pacjenta. Jeżeli pacjent ma szereg zaburzeń, czy mam operować pacjenta z wieloma dysfunkcjami, z dużą otyłością związaną z brakiem stosowania się przez niego do zaleceń dietetycznych? Ja się na to nie zgadzam. Uważam, że dochodzimy do etapu, w którym pacjent, oczekując czegoś, powinien coś z siebie dać i dobrze jest uświadomić pacjentowi, że w trakcie tego spotkania z zespołem lekarskim, dietetycznym to on jest osobą chorą i to jego zdrowie powinno być dla niego najważniejsze. Żyjemy trochę w kulcie serwisu, czyli pacjent przychodzi i oczekuje: „Naprawcie mnie”, „Zróbcie coś, żebym był zdrowy, młody, piękny i sprawny fizycznie” – niestety, to tak nie działa. My dajemy narzędzia, pokazujemy drogę, a pacjent tę drogę musi przebyć sam.
Jak duży wpływ mają czynniki psychologiczne, takie jak stres, jakość snu czy tempo życia na przebieg choroby i leczenie pacjenta?
T.B.: To jest kluczowe. Jeżeli próbujemy leczyć chorobę, nie eliminując czynników sprawczych, to spróbujmy zrobić prosty test, spróbujmy być dziarscy, dobrze wyglądający i w dobrym humorze, nie śpiąc trzy noce. Nie będziemy – musimy najpierw dobrze się wyspać, dopiero potem możemy liczyć, że będziemy lepiej funkcjonować. Jest to baza, o której trzeba mówić bez przerwy i uzmysławiać pacjentom, że nie ma cudownych leków, a jeśli już, to cudownym lekiem jest właśnie optymalizacja trybu życia.
W.M.: Czynniki psychologiczne mają ogromny wpływ na przebieg chorób przewodu pokarmowego, ponieważ przewlekły stres, niezdrowe odżywanie i szybkie tempo życia destabilizują oś jelito–mózg, nasilają nadwrażliwość trzewną i zaburzają mikrobiotę. Wiemy, że bez poprawy tych elementów leczenie objawów jelitowych jest tylko częściowo skuteczne. Dlatego właśnie powołaliśmy Sekcję Psychogastroenterologii Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, aby nagłaśniać ten temat, szkolić lekarzy, psychologów i dietetyków, aby zapewnić naszym pacjentom dostęp do wsparcia psychologicznego. Uważam, że zintegrowany model opieki, polegający na wsparciu żywieniowym i psychologicznym, obok farmakoterapii przynosi najlepsze rezultaty w przewlekłych chorobach przewodu pokarmowego.
Jakie znaczenie ma modulacja mikrobioty i jak obecnie wykorzystuje się probiotyki i suplementy w profilaktyce i leczeniu chorób jelit?
W.M.: W profilaktyce i leczeniu chorób jelit obserwujemy dynamiczny rozwój nowych, obiecujących terapii ukierunkowanych na mikrobiotę jelitową. Wiemy dziś, że zdrowie przewodu pokarmowego zależy od integralności bariery jelitowej, jakości warstwy śluzu oraz równowagi mikrobiologicznej, dlatego interwencje modulujące te elementy stają się kluczowe. Ważną rolę odgrywa modulacja mikrobioty, zarówno poprzez dietę, suplementy, jak i tzw. nową żywność. Przykładem jest pasteryzowana Akkermansia muciniphila MucT – bakteria wzmacniająca integralność bariery jelitowej i hamująca stan zapalny błony śluzowej. Podobnie, najnowsze badania pokazują, że mikrokapsułkowany maślan sodu może skutecznie wspierać leczenie bólu w chorobie uchyłkowej, działając poprzez odbudowę mikrobioty. U pacjentów po 3 miesiącach terapii maślanem obserwuje się wzrost jej różnorodności oraz istotne zmniejszenie bólu brzucha. Również probiotyki mają dobrze udokumentowane działanie zmniejszające nasilenie i utrzymywanie się bólu w zespole jelita nadwrażliwego.
Takie strategie są szczególnie ważne także w populacjach o zwiększonym ryzyku dysbiozy i osłabienia bariery jelitowej w wyniku zaburzeń hormonalnych, a w konsekwencji zwiększonym ryzyku np. osteoporozy u kobiet w okresie menopauzy i po menopauzie czy pacjentów oczekujących na zabieg operacyjny, osób przyjmujących antybiotyki czy przewlekle obciążonych stresem. W tych sytuacjach wsparcie mikrobioty może realnie poprawiać skuteczność leczenia i zmniejszać ryzyko powikłań.
Jaka jest rola lekarza POZ w procesie leczenia pacjentów z chorobami jelit?
T.B.: Motywacja pod budowanie poczucia bezpieczeństwa oraz edukacja – bardzo dobrze wpisuje się to w nowo powstałe pomysły, takie jak edukator medyczny. Lekarz skupiony na leczeniu chorób nie zawsze ma czas na podstawową edukację pacjenta, a jest ona kluczem do zrozumienia. Jeżeli pacjent usłyszy od lekarza: „Przepiszę Panu leki, przepiszę Panu kurację, ale podstawą jest zmiana pewnych zachowań i nawyków, które u Pana są przyczyną tych chorób i za chwilę porozmawia Pan o tym z osobą, która wytłumaczy Panu, jak te zachowania zmienić” – to jest fantastyczne. Każdy porusza się wtedy w świecie swojej kompetencji i mamy kompleksowość, o której mówiliśmy. Musi to być wpisane w pewną strategię leczenia, więc lekarz, widząc pacjenta, nie powinien skupiać się na leczeniu objawu, tylko dążyć do tego, żeby eliminować źródła i przyczyny tych chorób.
W którym momencie lekarz POZ powinien skierować pacjenta do gastroenterologa?
W.M.: Wydaje się, że lekarz rodzinny najlepiej zna kontekst życia pacjenta, jego nawyki, obciążenia psychospołeczne i styl funkcjonowania, czyli czynniki, które w chorobach jelit mają kluczowe znaczenie. Od jego wiedzy i czujności zależy szybkie wychwycenie objawów alarmowych oraz wdrożenie pierwszych interwencji dotyczących diety, snu, aktywności czy redukcji stresu. Lekarz POZ powinien więc kierować pacjenta do gastroenterologa przede wszystkim wtedy, gdy występują objawy alarmowe, takie jak nieintencyjna utrata masy ciała, krwawienie z przewodu pokarmowego, nocne dolegliwości bólowe, zaburzenia przełykania, bolesne przełykanie, uporczywe wymioty, niedokrwistość mikrocytarna czy obciążony wywiad rodzinny u osób w młodym wieku w kierunku nowotworów przewodu pokarmowego. Szczególną uwagę należy zwrócić na początek objawów po 50. roku życia oraz nagłą zmianę rytmu wypróżnień, czyli sygnały mogące wymagać konsultacji specjalistycznej. Jeśli objawy nie sugerują poważnej patologii, lekarz POZ może rozpocząć postępowanie zachowawcze poprzez modyfikację diety i stylu życia, wsparcie mikrobioty (np. probiotykami, błonnikiem rozpuszczalnym i kwasem masłowym), psychoedukację czy farmakoterapię.
Dziękujemy za rozmowę.
