Dział: Gastroenterologia dziecięca

Refluks żołądkowo-przełykowy (ang. gastroesophageal reflux, GER) jest bardzo powszechnym zjawiskiem u dzieci. Prawie 50% wszystkich zdrowych niemowląt zwraca pokarm co najmniej raz dziennie, co osiąga szczyt w wieku 4 miesięcy i ustępuje do 12 miesiąca życia w 90% przypadków. Po tym okresie częstość GER wzrasta wraz z wiekiem i w okresie dojrzewania jest podobna jak u osób dorosłych (20%). Skutkiem GER może być choroba refluksowa przełyku (ang. gastroesophageal reflux disease, GERD), w której dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej przełyku lub pojawienia się charakterystycznych dolegliwości. Nie ma złotego standardu rozpoznania GERD, chociaż według wytycznych narzędziem diagnostycznym pierwszego wyboru jest pH-metria z impedancją. Leki z grupy inhibitorów pompy protonowej (ang. proton pump inhibitors, PPI) odgrywają kluczową rolę w leczeniu GERD, ale nie okazały się przydatne u niemowląt z GER. Celem opracowania jest omówienie zagadnienia GER/GERD u dzieci, ponieważ jego diagnostyka i leczenie jest istotnym problemem klinicznym.

Układ pokarmowy donoszonego noworodka i niemowlęcia anatomicznie spełnia podstawowe funkcje, jednak jego dojrzałość funkcjonalna jest niepełna. Dojrzewanie przewodu pokarmowego uwarunkowane jest różnymi czynnikami, m.in.: cechami wrodzonymi (indywidualnie zróżnicowane tempo dojrzewania), rodzajem porodu, sposobem żywienia, przebytymi w okresie okołoporodowym zakażeniami. Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego występują u ponad połowy niemowląt. Najczęstsze to: ulewanie (41–67%), kolka niemowlęca (20–26%) i zaparcie czynnościowe (10–30%). Zarówno niemowlęta doświadczające problemów pokarmowych, jak i ich opiekunowie powinni zostać objęci kompleksową opieką położnej oraz lekarza pediatry.

Czynnościowy ból brzucha, częsty problem w populacji dzieci i młodzieży, pogarsza jakość życia i codziennie funkcjonowanie, a jego leczenie jest trudne. Sprawdzoną interwencją jest stosowanie probiotyków. Dowody skuteczności Lactiplantibacillus plantarum 299v u dzieci są ograniczone, jednak w licznych badaniach klinicznych potwierdzono działanie probiotyku w leczeniu zespołu jelita nadwrażliwego u dorosłych. Za stosowaniem tego szczepu u dzieci przemawia bezpieczeństwo terapii. Lactiplantibacillus plantarum 299v posiada status Kwalifikowanego Domniemania Bezpieczeństwa (QPS) w Unii Europejskiej i GRAS w Stanach Zjednoczonych. W badaniach klinicznych dowiedziono bezpieczeństwa doustnego stosowania preparatów zawierających LP299v u dzieci, w tym prenatalnie narażonych na zakażenie wirusem HIV, dzieci z zespołem krótkiego jelita oraz po przeszczepie komórek hematopoetycznych. Stosowanie szczepu u krytycznie chorych nie wiązało się z nabywaniem oporności na antybiotyki.

Zespół jelita nadwrażliwego (irritable bowel syndrome, IBS) jest powszechną i nawracającą chorobą. Pomimo iż istotnie nie zwiększa prawdopodobieństwa zachorowania na chorobę organiczną przewodu pokarmowego i nie wywołuje groźnych powikłań, znacząco pogarsza jakość życia pacjentów. Przyczyna choroby jest wieloczynnikowa i nie do końca poznana. IBS przebiega z nawracającym bólem brzucha, związanym z wypróżnieniem, zmianą jego częstotliwości czy konsystencji stolca. Obecnie rozpoznanie powinno być stawiane w oparciu o Kryteria Rzymskie IV, na podstawie rzetelnie zebranego wywiadu i badania fizykalnego, dążąc do ograniczenia wykonywania badań pomocniczych. Niniejsze opracowanie jest zbiorem aktualnych rekomendacji i doniesień dotyczących postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w IBS.

Zespół jelita nadwrażliwego (irritable bowel syndrome, IBS) jest powszechną i nawracającą chorobą. Pomimo iż istotnie nie zwiększa prawdopodobieństwa zachorowania na chorobę organiczną przewodu pokarmowego i nie wywołuje groźnych powikłań, znacząco pogarsza jakość życia pacjentów. Przyczyna choroby jest wieloczynnikowa i nie do końca poznana. IBS przebiega z nawracającym bólem brzucha, związanym z wypróżnieniem, zmianą jego częstotliwości czy konsystencji stolca. Obecnie rozpoznanie powinno być stawiane w oparciu o Kryteria Rzymskie IV, na podstawie rzetelnie zebranego wywiadu i badania fizykalnego, dążąc do ograniczenia wykonywania badań pomocniczych. Niniejsze opracowanie jest zbiorem aktualnych rekomendacji i doniesień dotyczących postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w IBS.

Układ pokarmowy noworodka i niemowlęcia, a potem i małego dziecka spełnia co prawda wszystkie podstawowe funkcje, jednak jego dojrzałość czynnościowa u poszczególnych dzieci bywa w czasie zróżnicowana. Zmniejszone napięcie dolnego zwieracza przełyku sprzyja typowym dla wieku niemowlęcego regurgitacjom i ulewaniu. Aktywność i ilość wydzielanych enzymów trawiennych, z wyjątkiem laktazy, dojrzewa i osiąga poziom dorosłych w różnym czasie (np. amylaza trzustkowa i pepsyna dopiero ok. 1. r.ż.). Obniżone jest wydzielanie soku żołądkowego, a jego pH jest stosunkowo wysokie. Czas pasażu u niemowląt i dzieci młodszych wydaje się krótszy niż u dzieci starszych i dorosłych. Wydzielanie żółci oraz krążenie kwasów żółciowych są początkowo niedoskonałe, co przejściowo upośledzać może trawienie tłuszczów. Pierwsze dwa lata życia to także okres dojrzewania i stabilizowania się mikrobioty jelitowej – jej skład i funkcjonalność zbliżoną do obserwowanej u dorosłych dzieci uzyskują ok. 2.–3. r.ż. Wszystko to powoduje większe lub mniejsze problemy z adaptacją do spożywanych posiłków i wywoływać może zaburzenia określane ogólnym mianem czynnościowych.

Zaparcia są jednym z najczęstszych objawów ze strony przewodu pokarmowego zgłaszanych przez opiekunów dzieci. Często towarzyszy im brudzenie stolcem. Zaparcia czynnościowe poza okresem noworodkowym i niemowlęcym są dominującymi, dobrze definiują je Kryteria Rzymskie IV. Do rozwoju zaparć czynnościowych u dzieci prowadzi wiele czynników sprawczych, ale dominującym jest wstrzymywanie stolca. Ze względu na charakterystyczny obraz kliniczny zaparcia czynnościowe rzadko wymagają wykonywania badań diagnostycznych. Diagnostyka w oparciu o badania obrazowe (RTG, USG), ocenę pasażu jelitowego czy manometrię anorektalną może być niezbędna dla różnicowania z organicznymi przyczynami zaparć oraz w przypadku przewlekłych, niepoddających się leczeniu zaparć. Leczenie zaparć powinno być wieloetapowe i prowadzone tak długo, jak to jest potrzebne.